黃燦 辛雅萍 任健 李真真 張繼佳 張東銘 王崇賢 付艷芹 田晨光

近年來(lái)，糖尿病的發(fā)病率不斷升高，其并發(fā)癥亦逐年增多。糖尿病能引起人體微血管和神經(jīng)病變，可對(duì)內(nèi)耳微循環(huán)和聽覺神經(jīng)造成損害，引起不同程度的聽力下降，但目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。本研究通過(guò)分析95例2型糖尿病患者的臨床資料，對(duì)比分析其純音聽閾的特點(diǎn)，旨在探討2型糖尿病患者聽力損失的相關(guān)因素，為臨床預(yù)測(cè)及評(píng)估糖尿病導(dǎo)致聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)及程度提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 以鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2009年10 月～2011年4 月確診為2 型糖尿病的住院患者95例（糖尿病組）為研究對(duì)象，男53例，女42例，年齡31～85 歲，平均57.4±10.3歲；病程0.5～30.5年，平均15.8±10.6年，均符合1999年WHO 2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。正常對(duì)照組80例（對(duì)照組），男45 例，女35 例，年齡32～78歲，平均54.3±9.6歲。兩組均做聲導(dǎo)抗檢查以排除中耳病變，并排除耳毒性藥物、長(zhǎng)期噪聲接觸、爆震、腦外傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、遺傳性聾等原因所致的聽力下降。

根據(jù)頸動(dòng)脈有無(wú)明顯粥樣硬化斑塊形成及有無(wú)語(yǔ)頻或高頻聽力減退將糖尿病組患者分為無(wú)斑塊組和有斑塊組、聽力正常組和聽力減退組。

1.2 檢查方法及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 檢查方法 取患者空腹肘靜脈血，檢查血常規(guī)、胰島素（fasting insulin，F(xiàn)IN）和凝血四項(xiàng)以測(cè)定血小板（platelet，PLT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB），并做頸部血管彩超檢查以計(jì)算雙側(cè)頸總動(dòng)脈（common carotid artery，CCA）內(nèi)徑均值、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima media thickness，IMT）均值（以IMT＞0.9mm為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚標(biāo)準(zhǔn)［2］），并確定有無(wú)明顯頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成（以彩超結(jié)果中描述出斑塊數(shù)值大小為有明顯斑塊）。

1.2.2 純音測(cè)聽 應(yīng)用丹麥DAMPLEX－AS70型純音測(cè)聽儀常規(guī)測(cè)試兩組對(duì)象雙耳純音聽閾。聽力減退標(biāo)準(zhǔn)：參照 WHO 聽力損失分級(jí)法及Beauchamp分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1997），擬定0.5、1、2kHz氣導(dǎo)聽閾平均值＞25dB HL 為語(yǔ)頻聽力減退，4～8 kHz范圍聽閾平均值≥40dB 為高頻聽力減退，滿足任一項(xiàng)者即為聽力減退。

1.2.3 聲導(dǎo)抗檢測(cè) 應(yīng)用丹麥MEADSENZODLAC 901型聲導(dǎo)抗儀，探測(cè)音為226 Hz，自動(dòng)測(cè)試患者的鼓室導(dǎo)抗圖、蹬骨肌聲反射等，所有受試者均為“A”型鼓室導(dǎo)抗圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸法。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與正常對(duì)照組純音聽閾比較 糖尿病組95 例中檢出聽力異常者60 例，檢出率為63.16%（60／95）；對(duì)照組80 例中檢出聽力異常者32例，檢出率為40.0%（32／80）。兩組的語(yǔ)頻及高頻聽閾平均值均隨年齡增加而升高，糖尿病組純音聽閾均高于同年齡段對(duì)照組，且高頻聽閾升高更明顯；同年齡段糖尿病組的聽力減退檢出率均較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），≥60歲的糖尿病組中聽力減退率顯著增高（P＜0.01）（表1）。

2.2 糖尿病組患者頸動(dòng)脈有無(wú)明顯粥樣硬化斑塊與聽力減退的關(guān)系 糖尿病組95例中無(wú)斑塊組42例，其中有聽力減退22例（52.38%，22／42），無(wú)聽力減退20例（47.62%，20／42）；有斑塊組53例，其中有聽力減退38例（71.70%，38／53），無(wú)聽力減退15例（28.30%，15／53），有斑塊組的語(yǔ)頻及高頻聽力減退率均較無(wú)斑塊組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且有斑塊組語(yǔ)頻及高頻平均聽閾值均高于無(wú)斑塊組，尤以高頻聽閾更明顯。有斑塊組平均年齡大于無(wú)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

2.3 糖尿病組患者聽力正常組與聽力減退組之間年齡、血FIN、PLT、PT、FIB 及頸部血管彩超檢查結(jié)果比較 對(duì)糖尿病組中患者聽力正常組與聽力減退組之間的可能影響因素進(jìn)行t檢驗(yàn)比較分析顯示，聽力減退組的年齡、IMT、PLT明顯高于聽力正常組（P＜0.01），CCA 內(nèi)徑高于聽力正常組（P＜0.05），而PT明顯低于聽力正常組（P＜0.05）（表3）。

2.4 糖尿病組患者聽力損失的可能相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果 分別以糖尿病組患者有無(wú)語(yǔ)頻及高頻聽力減退為因變量，由于年齡變量可能有混雜作用，故將年齡與PLT、PT、FIB、FIN、CCA內(nèi)徑和頸動(dòng)脈IMT 等6個(gè)因素一起作為自變量引入回歸模型，所得到的優(yōu)勢(shì)比OR 值為校正年齡后的OR 值。結(jié)果顯示PT 和FIN 是2型糖尿病患者語(yǔ)頻聽力損失的相關(guān)因素；頸動(dòng)脈IMT 和PLT 是高頻聽力損失的危險(xiǎn)因素（表4）。

表1 糖尿病組和對(duì)照組不同年齡段患者純音聽閾比較

表2 糖尿病組中頸動(dòng)脈有無(wú)明顯粥樣硬化斑塊組平均年齡、語(yǔ)頻和高頻聽力比較

表3 糖尿病組中聽力正常組與聽力減退組平均年齡、血FIN、PLT、PT 及CCA 內(nèi)徑、IMT 比較

表4 糖尿病組患者語(yǔ)頻及高頻區(qū)聽力損失相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病患者聽力損失多表現(xiàn)為緩慢的、漸進(jìn)性和雙側(cè)對(duì)稱性的感音神經(jīng)性聾，少數(shù)患者伴有耳鳴及眩暈癥狀，可為耳蝸性聾、蝸后性聾或二者兼而有之，以高頻聽力下降為主。組織病理學(xué)研究證實(shí)［3］微血管病變、毛細(xì)胞缺失及神經(jīng)纖維減少在耳蝸底回尤其明顯，可解釋為什么糖尿病患者聽力下降以高頻發(fā)生最多；孫瑩等［4］也發(fā)現(xiàn)糖尿病可導(dǎo)致高頻聽力下降，受損部位主要在耳蝸；張惠芬等［5］認(rèn)為糖尿病引發(fā)內(nèi)耳微血管病變，血管壁增厚，管腔狹窄影響血流及血供，造成微循環(huán)障礙，組織慢性缺血、缺氧，進(jìn)而引起耳蝸神經(jīng)繼發(fā)性退變導(dǎo)致聽功能減退。

通過(guò)對(duì)靈長(zhǎng)類老年性聾動(dòng)物模型的組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［6］，年齡主要影響耳蝸結(jié)構(gòu)的耳蝸基底層，導(dǎo)致耳蝸外毛細(xì)胞逐漸丟失和功能減退，從而導(dǎo)致耳蝸功能減退，影響聽力。本研究中糖尿病組患者和正常對(duì)照組的語(yǔ)頻及高頻聽力平均閾值均隨年齡增加而升高也證實(shí)了這一點(diǎn)。Lasisi等［7］報(bào)道糖尿病患者聽力損失與年齡成正相關(guān)，本研究中糖尿病組患者聽力減退組的年齡顯著大于聽力正常組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。糖尿病患者純音聽力曲線類似老年性聾，但比同齡非糖尿病患者老年性聾發(fā)生得早、進(jìn)展迅速、病情重，本研究結(jié)果顯示糖尿病組患者聽力損失程度比同齡正常人重，且高頻聽力損失更明顯?？紤]機(jī)制可能為隨著年齡的增加，長(zhǎng)期的高血糖、胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝異常等各種危險(xiǎn)因素持續(xù)累積，加重微血管病變，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致聽力進(jìn)一步下降。另外，文中結(jié)果顯示，糖尿病組中頸動(dòng)脈有斑塊組的年齡及純音聽閾值均明顯大于無(wú)斑塊組，也說(shuō)明了這一點(diǎn)。

高分辨率超聲圖像可清晰地顯示頸動(dòng)脈壁的結(jié)構(gòu)，Pignoli提出以頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）作為反映動(dòng)脈粥樣硬化的指標(biāo)［8］，迄今已得到公認(rèn)，且頸動(dòng)脈血管管腔增寬，有斑塊也提示動(dòng)脈硬化。本研究顯示糖尿病組頸動(dòng)脈有斑塊組語(yǔ)頻及高頻平均聽閾均高于無(wú)斑塊組，且高頻聽閾更明顯；聽力減退組IMT、CCA 內(nèi)徑均高于聽力正常組；表明頸動(dòng)脈粥樣硬化程度與內(nèi)耳微血管病變可能有關(guān)。本研究還應(yīng)用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)IMT 是高頻聽力損失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且頸動(dòng)脈粥樣硬化與高頻聽力損失的關(guān)系更密切，這與糖尿病患者以高頻聽力下降為主的結(jié)論一致。

體內(nèi)凝血、抗凝及纖溶三大系統(tǒng)平衡紊亂會(huì)引起內(nèi)耳微循環(huán)功能不良和耳蝸血液灌注量下降，從而導(dǎo)致組織細(xì)胞腫脹和內(nèi)耳血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，甚至?xí)聝?nèi)耳微血栓的形成，最終影響聽力。2 型糖尿病患者長(zhǎng)期血糖升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及血液處于高凝狀態(tài)，刺激體內(nèi)血小板活化，使血小板粘附和聚集能力增強(qiáng)，紅細(xì)胞變形能力下降，血液中凝血物質(zhì)增多，易于形成血栓，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血、缺氧，同時(shí)高血糖環(huán)境使神經(jīng)組織對(duì)缺血缺氧的敏感性增加。Tamura等［9］研究發(fā)現(xiàn)，血小板與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展也有一定相關(guān)性。本研究中糖尿病組中聽力減退組的PLT 明顯高于聽力正常組，PT低于聽力正常組，且Logistic逐步回歸分析顯示，PT、PLT 分別是2 型糖尿病患者語(yǔ)頻和高頻聽力損失的相關(guān)因素，表明高凝血狀態(tài)促進(jìn)內(nèi)耳微血管病變導(dǎo)致聽力受損，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

2型糖尿病患者多有胰島素抵抗及高胰島素血癥。胰島素抵抗引起代謝紊亂，代謝產(chǎn)物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促進(jìn)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞向損傷的內(nèi)皮細(xì)胞積聚，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，影響血管功能，是多種血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高胰島素血癥可刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，增加內(nèi)皮下平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞攝取脂蛋白膽固醇，減少內(nèi)皮下泡沫細(xì)胞中膽固醇的移除，以及增加胰島素樣生長(zhǎng)因子釋放，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，并起到穩(wěn)定斑塊的作用［10］。因此，胰島素抵抗、高胰島素血癥、脂代謝異常是導(dǎo)致糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素。Howard 等［11］對(duì)多種族人研究顯示，在白人、拉美人中胰島素抵抗與IMT 相關(guān)，而在黑人中不存在這種相關(guān)性。盧學(xué)勉等［12］也報(bào)道胰島素抵抗與IMT 密切相關(guān)。本研究中Logistic逐步回歸分析顯示，F(xiàn)IN 是2型糖尿病患者語(yǔ)頻聽力損失的危險(xiǎn)因素，表明高胰島素水平可能通過(guò)促進(jìn)2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致內(nèi)耳動(dòng)脈的病變，從而導(dǎo)致聽力受損。

纖維蛋白原（FIB）是反映血液高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，參與凝血過(guò)程、炎癥、血小板活化和血栓形成等，高FIB水平不僅會(huì)增加血液黏度、促進(jìn)血小板聚集，導(dǎo)致和加重動(dòng)脈粥樣硬化，而且可致粥樣斑塊巨噬細(xì)胞帽的滲透性改變和斑塊破潰，從而影響斑塊的穩(wěn)定性，并與患者的動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病等并發(fā)癥明顯相關(guān)。有研究顯示頸動(dòng)脈IMT 與FIB有正相關(guān)性［13］，但本研究未發(fā)現(xiàn)其與聽力損失的相關(guān)性?？赡苁怯捎诒狙芯繕颖玖考皺z測(cè)方法的局限性所致，尚需對(duì)上述可能相關(guān)因素進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，動(dòng)脈粥樣硬化的頸動(dòng)脈IMT 增厚、CCA 內(nèi)徑增寬、斑塊形成及提示高凝血狀態(tài)的PT、PLT 等指標(biāo)異常均與糖尿病患者聽力損失有相關(guān)性；且FIN、頸動(dòng)脈IMT、PLT 分別是2型糖尿病患者語(yǔ)頻和高頻聽力損失的危險(xiǎn)因素；PT 是2 型糖尿病患者語(yǔ)頻聽力損失的保護(hù)因素。因此對(duì)2型糖尿病患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行聽力檢查，并給予降糖、降脂、抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及應(yīng)用胰島素增敏劑等綜合治療措施，以控制或延緩糖尿病導(dǎo)致聽力損失的進(jìn)程。

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