劉洋 余力生 俞琳琳 夏瑞明 靜媛媛

主觀性耳鳴病因眾多，且大多數(shù)臨床上無法明確病因，而且耳鳴是一種主觀癥狀，缺乏客觀診斷手段，這些都導(dǎo)致耳鳴的診斷困難，治療療效欠佳。由于中樞對(duì)聲音有記憶存儲(chǔ)現(xiàn)象，故病程較長(zhǎng)的耳鳴患者藥物治療和手術(shù)治療的效果尤為欠佳，德國(guó)的耳鳴診療指南［1］明確指出，急性耳鳴的治療同突發(fā)性聾，越早治療效果越好。因此，不同音調(diào)的耳鳴療效是否不同，病程多長(zhǎng)療效明顯下降目前尚無定論。本研究擬探討主觀性耳鳴進(jìn)一步分期治療的必要性并分析影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分期 以2010年11月～2011年5月就診于北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科的耳鳴患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者以耳鳴為主要癥狀就診并診斷為主觀性耳鳴；②無中耳及外耳病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外耳及中耳性耳鳴；②客觀性耳鳴；③突發(fā)性聾、梅尼埃病；④孕婦或準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)處方中任何成分有過敏史者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不按方案用藥，總用藥量不足的患者；②不愿意繼續(xù)接受試驗(yàn)的患者；③治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者，或因過敏等終止用藥的患者；④試驗(yàn)過程中應(yīng)用了其他相關(guān)治療的患者。根據(jù)2000年德國(guó)耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)會(huì)耳鳴診療綱要將患者按病程分為急性耳鳴（≤3月）、亞急性耳鳴（3個(gè)月以上至1年）和慢性耳鳴（＞1年）［1］。根據(jù)耳鳴的嚴(yán)重程度以及有無伴發(fā)癥狀，將耳鳴的程度分為6級(jí)［2］，0級(jí)：沒有耳鳴；1 級(jí)：偶有耳鳴，但不覺得痛苦；2級(jí)：持續(xù)耳鳴，安靜時(shí)加重；3級(jí)：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴；4級(jí)：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙；5級(jí)：持續(xù)重度耳鳴不能工作；6級(jí)：由于嚴(yán)重的耳鳴，患者有自殺傾向。

研究期間共收治了123例患者，因非醫(yī)療因素未完成治療者4例，故最終有119例（127耳）患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)并完成研究。其中男51例，女68例；年齡19～76歲，平均51.38士13.69歲，45歲以下者44 例，45 歲以上者75 例；左耳68 耳，右耳59耳；單耳111例，雙耳8例；耳鳴程度：1級(jí)9耳，2級(jí)59耳，3級(jí)45耳，4級(jí)12耳，5級(jí)2耳；不伴高血壓者99 例，伴高血壓者20 例；不伴聽力下降者28例，伴聽力下降者的91例中純音聽閾曲線呈陡降型41例（0.5～8kHz氣導(dǎo)平均聽閾34.6±5.2 dB HL），緩降型29例（0.5～8kHz氣導(dǎo)平均聽閾44.1±7.9dB HL），平坦型21例（0.5～8kHz平均聽閾61.3±17.1dB HL）。

耳鳴匹配：采用丹麥Madsen orbiter 922 型純音聽力計(jì)，在隔聲室內(nèi)進(jìn)行耳鳴匹配，根據(jù)耳鳴匹配檢查將119例（127耳）耳鳴患者分為低中頻（0.25～3kHz）耳鳴55耳、高頻（4～8kHz）耳鳴72耳。

1.2 分組及治療方法 將119例（127耳）主觀性耳鳴患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組60 例（65耳），根據(jù)病程分為急性期24例（25耳）、亞急性期16例（18耳）和慢性期20例（22耳）；根據(jù)耳鳴匹配檢查分為低中頻25 例（29 耳）和高頻35 例（36耳）。對(duì)照組59例（62耳），其中，急性期21 例（23耳）、亞急性期18例（18耳）和慢性期20例（21耳）；低中頻25例（26耳）和高頻34例（36耳）。治療組按以下方案用藥：①低中頻耳鳴5%葡萄糖250 ml＋銀杏葉提取物87.5mg＋地塞米松10mg靜脈滴注；②高頻耳鳴生理鹽水250ml＋2%利多卡因10 ml＋地塞米松10mg靜脈滴注；除地塞米松連續(xù)用藥3天外，其余用藥時(shí)間均為1 周，停藥后評(píng)定療效。對(duì)照組均給予鹽酸氟桂利嗪5mg口服，每天一次，療程為1周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由于主觀性耳鳴沒有可靠的客觀檢查方法，而且耳鳴的響度匹配研究發(fā)現(xiàn)耳鳴的響度只比聽閾高出5dB左右，即響度匹配不適于耳鳴的療效評(píng)估［3，4］，故本研究將耳鳴的六級(jí)分級(jí)作為耳鳴療效的粗略判定。痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級(jí)以上；有效：耳鳴改善一級(jí)；無效：耳鳴無明顯改變。以治愈、顯效、有效的耳數(shù)之和與總耳數(shù)之比計(jì)算有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)影響因素包括性別（X1）、年齡（X2）、耳鳴頻率（X3）、分期（X4）、組別（X5）、治療方法（X6）、患耳側(cè)別（X7）、單雙耳患?。╔8）、耳鳴程度（X9）、是否伴高血壓（X10）、是否伴聽力下降（X11）、預(yù)后（Y）。本研究中對(duì)二分類因變量預(yù)后進(jìn)行賦值的有效是指痊愈、顯效及有效。應(yīng)用SPSSl6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，先對(duì)各影響因素分別進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者納入模型進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 性別（X1）、年齡（X2）、患耳側(cè)別（X7）、單雙耳患病（X8）、耳鳴程度（X9）、是否伴高血壓（X10）、是否伴聽力下降（X11）對(duì)耳鳴預(yù)后無影響（表1）；而耳鳴頻率（X3）、分期（X4）、組別（X5）、治療方法（X6）對(duì)耳鳴預(yù)后有影響（表1）。

表1 影響因素與耳鳴預(yù)后的關(guān)系

2.1.1 治療組的療效 急性期25耳中痊愈7耳、顯效5耳、有效11 耳、無效2 耳，有效率為92.0%（23／25）；亞急性期18耳中痊愈1耳、顯效2耳、有效8耳、無效7耳，有效率為61.11%（11／18）；慢性期22耳中痊愈0耳、顯效0耳、有效4耳、無效18耳，有效率為18.18%（4／22）。低中頻耳鳴29耳中痊愈5耳、顯效5耳、有效10耳、無效9耳，有效率為68.97%（20／29）；高頻36耳中痊愈3耳、顯效2耳、有效13 耳、無效18 耳，有效率為50.0%（18／36）。

2.1.2 對(duì)照組的療效 急性期23耳中痊愈1耳、顯效1 耳、有效11 耳、無效10 耳，有效率為56.52%（13／23）；亞急性期18 耳中痊愈0 耳、顯效0耳、有效5 耳、無效13 耳，有效率為27.78%（5／18）；慢性期21耳中痊愈0耳、顯效0耳、有效0耳、無效21耳，有效率為0。低中頻耳鳴26耳中痊愈1耳、顯效1 耳、有效9 耳、無效15 耳，有效率42.31%（11／26），高頻36耳中痊愈0耳、顯效0耳、有效7耳、無效29耳，有效率19.44%（7／36）。

2.2 多因素分析結(jié)果 采用單因素Logistic回歸分析將各影響因素篩選后，耳鳴頻率（X3）、分期（X4）、組別（X5）、治療方法（X6）被引入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示耳鳴頻率（X3）（P＝0.025）、分期（X4）（P＝0.000）是影響預(yù)后的主要因素（表2）。

表2 多因素與耳鳴預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析

3 討論

鹽酸氟桂利嗪為臨床常用治療耳鳴的藥物，它是一種鈣離子阻滯劑，通過阻滯大量鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞使血管擴(kuò)張。鈣離子通道90%以上是DL型鈣通道，由于內(nèi)毛細(xì)胞的鈣通道對(duì)已知的通常劑量的L型鈣離子通道阻滯劑（尼莫地平、心痛定、戊脈安、鹽酸氟桂利嗪）不敏感，現(xiàn)在又沒有選擇性的D型鈣離子阻滯劑，故療效欠佳。銀杏葉提取物中起主要作用的是銀杏黃酮苷，Birks等［5］認(rèn)為銀杏黃酮苷可以使血漿粘度下降，改善微循環(huán)，增加缺血組織的血流量，防止缺血時(shí)自由基及血小板活化因子對(duì)組織細(xì)胞的破壞。利多卡因也早已被證實(shí)能有效治療耳鳴［6］，目前普遍認(rèn)為利多卡因是一種膜穩(wěn)定劑，它可以阻滯由于病變導(dǎo)致的中樞聽覺徑路的異常過度活動(dòng)，從而減輕耳鳴。此外，糖皮質(zhì)激素可以阻滯各種原因引起的炎性反應(yīng)，最近的研究顯示，糖皮質(zhì)激素的治療作用主要是通過影響血管紋的離子轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用［7］。低中頻型耳鳴和高頻型耳鳴的發(fā)生機(jī)制可能有所不同，高頻型耳鳴可能與內(nèi)耳毛細(xì)胞和聽神經(jīng)的異常放電有關(guān)，低中頻型耳鳴可能與內(nèi)耳膜迷路積水有關(guān)，因此根據(jù)耳鳴頻率的高低采取不同的治療方法可能更有效。為此，本研究治療組中低中頻耳鳴者采用了改善微循環(huán)和激素治療，高頻耳鳴者則采用離子通道阻滯劑和激素治療，而對(duì)照組僅采用鹽酸氟桂利嗪治療，從文中結(jié)果看，低中頻耳鳴者預(yù)后好于高頻耳鳴者；治療組的療效優(yōu)于與對(duì)照組。

本研究通過單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)不同病程耳鳴的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即急性期耳鳴的療效明顯好于亞急性期和慢性期，慢性期耳鳴的療效最差，可見耳鳴有必要進(jìn)一步分期，根據(jù)不同分期，可初步判斷不同病程耳鳴患者的預(yù)后。要重視對(duì)急性耳鳴的處理，對(duì)亞急性期耳鳴患者也應(yīng)采取積極的治療，其目的是避免形成慢性耳鳴，或者出現(xiàn)長(zhǎng)期失代償情況。

本研究通過單因素Logistic回歸分析表明患者的性別、年齡、患耳側(cè)別、單雙耳患病、耳鳴程度、是否伴高血壓、是否伴聽力下降的對(duì)耳鳴治療的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然單因素分析表明組別和治療方法對(duì)耳鳴治療的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素Logistic回歸分析里卻不是預(yù)后的主要影響因素。導(dǎo)致此結(jié)果的原因可能為：①本研究對(duì)照組采用的是鹽酸氟桂利嗪，雖然兩組治療方案的明顯差異可能會(huì)弱化其他因素的作用，但多因素Logistic回歸分析未表明治療方案是影響因素，從而說明本研究的客觀性；②治療方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義只表明銀杏葉提取物加激素、利多卡因加激素和鹽酸氟桂利嗪治療的預(yù)后不同，換言之，治療方法的多樣性可能導(dǎo)致其很難成為耳鳴預(yù)后的主要影響因素?？傊狙芯勘砻靼凑盏椭蓄l耳鳴采用改善微循環(huán)加激素和高頻耳鳴采用離子通道阻滯劑加激素治療耳鳴的療效優(yōu)于口服鹽酸氟桂利嗪治療耳鳴；低中頻耳鳴的預(yù)后好于高頻耳鳴；急性期及亞急性期耳鳴預(yù)后較好，慢性期耳鳴預(yù)后較差；將主觀性耳鳴患者進(jìn)行分期便于指導(dǎo)治療并評(píng)估預(yù)后。

1 Feldmann H.Tinnitus［M］.New York：Geofg Thieme Verlag Stuttgart，1998：76～83.

2 Feldmann H.Tinnitus［J］.Dtsch Med Wochenschr，1992，117：480.

3 余力生，王洪田.耳鳴概論［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2004，12：368.

4 余力生.耳鳴的診斷與治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12：147.

5 Birks J，Grimley EV，Van Dongen M.Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2002，4：CD003120.

6 Kalcioglu MT，Bayindir T，Erdem T，et al.Objective evaluation of the effects of intravenous lidocaine on tinnitus［J］.Hear Res，2005，199：81.

7 余力生.突發(fā)性聾的臨床研究進(jìn)展［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：870.