崇 梅 韓 玲 劉迎龍 金 梅 顧 虹 程 沛 蘇俊武 賀 彥

冠狀動脈疾病在兒童中少見，或以孤立性冠狀動脈病變存在，或與先天性心臟病合并存在(如法洛四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位、肺動脈閉鎖等合并冠狀動脈異常)。其病因分為先天性和后天性，先天性多見于左冠狀動脈異常起源于肺動脈(ALCAPA)和冠狀動脈瘺(CAF)［1］;后天性主要見于川崎病(KD)并發(fā)冠狀動脈瘤(CAA)和如家族性高膽固醇血癥(FH)等原因引起的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?，3］。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院(我院)兒童心臟中心診斷為冠狀動脈疾病(不包括復(fù)雜心臟畸形合并冠狀動脈異常者)患兒的病因分布及臨床特點，提高對此類疾病的認(rèn)識，以助于提高診斷和治療水平。

1 方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ALCAPA:左冠狀動脈與主肺動脈相連，未起自正常的主動脈左竇［4］;CAF:冠狀動脈主干或(和)其分支與心腔或大血管之間存在異常交通［5］;KD 并發(fā)CAA:冠狀動脈瘤樣病變結(jié)合KD 病史［6］;FH:TC、LDL-C明顯升高、皮膚黃色瘤伴早發(fā)冠狀動脈硬化［7］。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)①我院兒童心臟中心診斷為冠狀動脈疾病的連續(xù)病例，影像學(xué)檢查提示冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈瘤、狹窄、阻塞，冠狀動脈起源、走行、血流異常，符合ALCAPA、CAF、KD 并發(fā)CAA 或FH 的診斷;②排除復(fù)雜心臟畸形(法洛四聯(lián)癥和肺動脈閉鎖等)合并冠狀動脈異常者。

1.3 診治流程 ①詳細(xì)詢問病史:包括主要癥狀及伴隨癥狀，既往史及診治經(jīng)過，家族史等。②全面體格檢查:生長發(fā)育、皮膚、黏膜、淋巴結(jié)等，心臟?？茩z查。③輔助檢查:十二導(dǎo)聯(lián)EEG、胸部X 線和超聲心動圖檢查，部分病例為進(jìn)一步直觀顯示冠狀動脈開口、走行、全長形態(tài)與周圍組織關(guān)系，行64 排螺旋CT、心導(dǎo)管檢查及造影等。④根據(jù)病情給予藥物或手術(shù)治療。⑤隨訪:術(shù)后3、6 和12 個月門診規(guī)律隨訪，1 年后每年隨訪1 次，隨訪項目包括癥狀、體征和超聲心動圖等。

1.4 資料截取 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒調(diào)閱病史資料，截取以下幾項用于本文分析:①一般情況:性別和年齡等;②臨床資料:發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、ECG、影像學(xué)檢查(包括胸部X 線片、超聲心動圖、64 排CT、心導(dǎo)管造影等)和治療;③隨訪記錄。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2008 年1 月至2011 年12 月32 例冠狀動脈疾病患兒進(jìn)入分析，男20 例，女12 例，發(fā)病年齡1 個月至16 歲，中位年齡2 歲，其中≤1 歲14 例;確診年齡1 個月至18 歲，中位年齡5 歲。ALCAPA 10 例(31.2%)，其中嬰兒型4 例，成人型6 例;CAF 13 例(40.6%);KD 并發(fā)CAA 6 例(18.8%);FH 3 例(9.4%)。10 例ALCAPA 患兒，長期誤診為“心內(nèi)膜彈力纖維增生癥”4 例，“心肌病”1 例、“二尖瓣重度關(guān)閉不全”2 例，其中外院誤診6 例，本院誤診1 例。

2.2 臨床表現(xiàn) 10 例ALCAPA 患兒臨床表現(xiàn)以心力衰竭(8 例，80%)和心臟雜音(9 例，90%)為主，13 例CAF 患兒以咳嗽喘息(9 例，69.2%)和心臟雜音(13 例，100%)為主;KD 并發(fā)CAA 和FH 各2 例患兒以胸前疼痛就診(表1)。5/6 例KD 并發(fā)CAA 患兒有典型KD 病史，CAA 發(fā)生在疾病急性期3 例，亞急性期2 例，1 例考慮為不完全性KD 病史;3 例FH 患兒均伴有皮膚多發(fā)黃色瘤。

2.2 實驗室檢查 3 例FH 患兒血清TC(16.38 ～18.63 mmol· L－1)和LDL-C(13.77 ～16.15 mmol· L－1)升高。

2.3 影像學(xué)檢查

2.3.1 ECG 檢查 8/10 例(80.0%)ALCAPA 可見病理性Q 波，ALCAPA、KD CAA 和FH 均可見ST-T 段改變。KD 并發(fā)CAA 患兒左室下、后壁心梗2/6 例。左室肥大22 例，右室肥大3 例，房性早搏3 例，室性早搏2 例(表2)。

2.3.2 胸部X 線檢查 10 例ALCAPA 均可見心胸比例＞0.55 和肺血增多;13 例CAF 均可見心胸比例＞0.55，11 例(94.6%)可見肺血增多;KD 并發(fā)CAA 和FH 各2 例均未見肺血增多。

2.3.3 超聲心動圖 表2 顯示，ALCAPA 患兒均可見不同程度的左心擴(kuò)大、二尖瓣反流、心內(nèi)膜增厚、乳頭肌回聲增強(qiáng)及右冠狀動脈不同程度擴(kuò)張迂曲，可見異常向肺動脈射血和左冠狀動脈節(jié)段反向血流，5 例左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低，6 例伴有室間隔豐富側(cè)支循環(huán)。13 例CAF 患兒均可見異常冠狀動脈血流流入心腔或肺動脈，瘺管出口處連續(xù)性血流11/13 例，瘺入左室舒張期分流信號1 例，肺動脈主干舒張期分流信號1 例，其中合并室間隔缺損4 例、動脈導(dǎo)管未閉1 例、房間隔缺損2 例，瘺口直徑1 ～10 mm，單一瘺口9 例，多發(fā)瘺口4 例，其中1 例為冠狀動脈瘺縫扎術(shù)后4 年余發(fā)現(xiàn)殘余多處瘺口。6 例KD 并發(fā)CAA 患兒可見冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張(右冠狀動脈4 例，左冠狀動脈2 例)，其中血栓形成2 例，多發(fā)串珠樣改變2 例;3 例FH 患兒均可見冠狀動脈壁厚回聲強(qiáng)、內(nèi)壁欠光滑，主動脈瓣及根部部分鈣化1 例。

表2 32 例冠狀動脈疾病患兒的ECG 和超聲心動圖檢查［n(%)］Tab 2 ECG and echocardiography of the coronary arteries in 32 cases［n(%)］

2.3. 4 64 排CT 16 例患兒行64 排CT 檢查。3 例ALCAPA 患兒CT 示右冠狀動脈迂曲擴(kuò)張，左冠狀動脈開口起自肺動脈，左右冠狀動脈之間有豐富側(cè)支循環(huán)(圖1A);8例CAF 患兒可見右冠狀動脈匯入左室后外側(cè)壁(1 例)、主肺動脈(1 例)、右心房(1 例)、右心室(2 例)，左冠狀動脈匯入右心室(2 例)、右心房(1 例)(圖1B，C);2 例CAA 患兒可見冠狀動脈瘤體大量低密度血栓影;3 例FH 患兒可見冠狀動脈開口鈣化、管壁粗糙，伴其他動脈管壁不同程度多發(fā)鈣化(圖1D)。

2.3.5 心導(dǎo)管造影 4 例患兒為進(jìn)一步明確解剖結(jié)構(gòu)行心導(dǎo)管造影檢查。2 例ALCAPA 患兒主動脈根部造影未見左冠狀動脈，僅見擴(kuò)張的右冠狀動脈，經(jīng)側(cè)支回左冠狀動脈入肺動脈;2 例CAF 患兒主動脈根部及選擇性冠狀動脈造影顯示右冠狀動脈入右心室1 例，左回旋支入右室1 例，均伴有右室血氧增高。

圖1 冠狀動脈疾病患兒的CTA 成像Fig 1 CTA imaging of anomalies of the coronary arteries

2.4 治療與隨訪 10 例ALCAPA 診斷明確立即行左冠狀動脈移植術(shù)，二尖瓣重度關(guān)閉不全者同期行二尖瓣成形術(shù)，1 例術(shù)后早期因低心排死亡，余9 例術(shù)后規(guī)律隨訪，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，左室縮小，二尖瓣反流減輕。超聲心動圖示LVEDD 和EF 分別為(40 ±5)mm 和(55 ±5)%，較術(shù)前好轉(zhuǎn)。13 例CAF 患兒中，12 例行冠狀動脈瘺縫扎或補(bǔ)片手術(shù)治療，1 例介入治療，手術(shù)療效好，隨訪中僅1 例存在少量殘余分流，心臟大小漸恢復(fù)正常。超聲心動圖示LVEDD和EF 分別為(33 ±4)mm 和(65 ±4)%。6 例KD 并發(fā)CAA 患兒給予抗凝及改善心肌缺血等治療(阿司匹林+氯吡格雷、或阿司匹林+ 華法林，聯(lián)用倍他樂克、卡維地洛等)，超聲心動圖示LVEDD 和EF 分別為(38 ±11)mm 和(62 ±10)%，常規(guī)門診隨訪，病情較穩(wěn)定。3 例FH 冠狀動脈粥樣硬化患兒給予飲食控制、降膽固醇及改善心肌缺血等藥物治療，常規(guī)門診隨訪，病情尚穩(wěn)定，無明顯加重。

3 討論

兒童冠狀動脈疾病少見，本組患兒的病因分布中，先天性者以CAF 為多，其次為ALCAPA，后天性以KD CAA 為多，其次為FH。ALCAPA 是嬰兒和兒童時期心肌缺血或心肌梗死最常見的病因之一，本組ALCAPA 嬰兒型4 例，成人型6 例。嬰兒型左右冠狀動脈間的側(cè)支血管稀疏、細(xì)小、側(cè)支循環(huán)血量不充分，出生不久即出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血、左心室功能受損、心臟擴(kuò)大及左房室瓣反流等臨床表現(xiàn)，多于幾周或數(shù)月內(nèi)死亡;成人型冠狀動脈呈右優(yōu)勢型分布，左右冠狀動脈之間建立了豐富的側(cè)支循環(huán)，左心室心肌完全由來自右冠狀動脈的側(cè)支供血，臨床上表現(xiàn)為漸進(jìn)性心肌缺血及心室容量負(fù)荷過重等［4］。本組患兒長期誤診為“心內(nèi)膜彈力纖維增生癥”4 例，“擴(kuò)張性心肌病”1 例、“二尖瓣重度關(guān)閉不全”2 例，故本病診治關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)。對于出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，ECG 顯示有Ⅰ、aVL、V5、V6 異常Q 波，超聲心動圖提示有心內(nèi)膜增厚、室壁運動異?；蛴胸S富側(cè)支循環(huán)者應(yīng)注意探查冠狀動脈，右冠狀動脈擴(kuò)張、異常肺動脈射血、左冠狀動脈反向血流為其特征;CT 及主動脈根部造影可直觀顯示左冠狀動脈未起自正常的主動脈竇，而開口與肺動脈相連、右冠狀動脈擴(kuò)張，血流經(jīng)側(cè)支回左冠狀動脈入肺動脈［8］。一經(jīng)明確診斷無論臨床表現(xiàn)及左-右冠狀動脈之間側(cè)支循環(huán)狀況等，所有患兒均應(yīng)爭取盡早手術(shù)治療［9］。本組1 例術(shù)后早期因低心排死亡，余9 例術(shù)后規(guī)律隨訪，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，左室縮小，二尖瓣反流減輕。超聲心動圖示LVEDD 和EF 均較術(shù)前好轉(zhuǎn)。

CAF 是指心臟在胚胎發(fā)育過程中，心肌竇狀間隙未能退化而持續(xù)存在所形成的冠狀動脈主干或其分支與某個心腔或血管形成的異常通道，大多數(shù)CAF 伴左向右分流，臨床表現(xiàn)多樣，取決于分流量的大小及其對血流動力學(xué)的影響。部分患者可無顯著癥狀，有些患者因為發(fā)現(xiàn)心臟雜音、心包積液、心臟擴(kuò)大、進(jìn)行性呼吸困難加重、疲乏無力等原因就診，嚴(yán)重者可伴發(fā)心力衰竭、心肌缺血或心肌梗死、心律失常、肺動脈高壓、暈厥發(fā)作或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，甚至猝死。瘺口位置的連續(xù)性雜音是其特征，如瘺口在左心室，則雜音在心尖部最為明顯或僅表現(xiàn)為單純的舒張期雜音。本組4/13 例CAF 患兒存在心力衰竭，與瘺口較大形成明顯的左向右分流有關(guān)，3 例ECG 出現(xiàn)ST-T 段改變，提示冠狀動脈竊血改變。超聲心動圖可顯示冠狀動脈瘺管前擴(kuò)張，瘺管進(jìn)入的心腔擴(kuò)大，并可探查瘺管的走向，但其局限性在于難以獲得遠(yuǎn)端或細(xì)小血管的清晰圖像;選擇性冠狀動脈造影結(jié)合主動脈根部及心室造影可準(zhǔn)確描繪出異常擴(kuò)張的冠狀動脈、瘺的起源、走行、形態(tài)和開口等解剖學(xué)特征，結(jié)合多排CT 能夠更直觀地顯示CAF 與毗鄰結(jié)構(gòu)的空間連接關(guān)系;CAF 是否需要治療取決于其對血流動力學(xué)的影響，有介入治療和手術(shù)治療兩種方式［10～12］。本組患兒12 例外科手術(shù)，1 例左冠狀動脈右室瘺患兒，瘺口4.5 mm，生后1 個月行瘺縫扎術(shù)，5 歲復(fù)查發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈明顯增粗，殘余分流多處，行介入治療。

KD 是引起兒童冠狀動脈疾病的一個重要原因，CAA以及冠狀動脈狹窄、血栓、閉塞可進(jìn)展為缺血性心肌病、心肌梗死等［13］。本組6 例患兒有典型KD 病史者5 例，CAA發(fā)生在疾病的急性期3 例，亞急性期2 例，1 例無確切KD病史，結(jié)合CAA 特征，考慮既往KD 可能。本組6 例KD 并發(fā)CAA 患兒血栓形成2 例，串珠樣冠脈瘤2 例，左室下、后壁心梗2 例，給予長期阿司匹林、氯吡格雷或華法林及β 受體阻滯劑等治療，常規(guī)門診隨訪，病情較穩(wěn)定。此病患兒的長期隨訪必不可少［14］。

FH 是常染色體顯性遺傳性疾病，因脂質(zhì)代謝紊亂而引起血中TC 及LDL-C 明顯升高、皮膚及肌腱黃色瘤、早發(fā)冠狀動脈硬化等［7］。本組3 例FH 患兒出現(xiàn)心肌缺血、心絞痛表現(xiàn)，超聲心動圖與CT 顯示冠狀動脈鈣化及全身多處血管壁斑塊沉積。降膽固醇、改善心肌缺血等藥物治療及飲食控制有助于控制癥狀、延緩病情發(fā)展［15］。

總之，兒童冠狀動脈疾病因病種、程度和年齡階段不同，臨床表現(xiàn)各異，往往難以及時正確診斷。對于嬰兒時期出現(xiàn)哭鬧、精神萎靡、嘔吐和腹痛等癥狀者，結(jié)合反復(fù)肺炎、充血性心力衰竭史，要考慮到嬰兒心絞痛的可能，學(xué)齡前期或?qū)W齡期患兒可以自訴胸前疼痛。常規(guī)ECG 檢查一旦發(fā)現(xiàn)ST-T 段缺血性改變和異常Q 波，也提示了此類疾病的可能，進(jìn)一步超聲心動圖檢查，注意有無左心增大、收縮功能減弱、室壁運動異常，重視冠狀動脈的起源、走行、管徑、形態(tài)，追蹤冠狀動脈血流方向，一般多能明確診斷，CT 及心導(dǎo)管造影檢查可幫助確定診斷［16］。

臨床中，雖然兒童冠狀動脈疾病少見，但如未經(jīng)正確診斷和治療，往往發(fā)展為缺血性心肌病或心肌梗死，甚至猝死。因此應(yīng)警示此類疾病的發(fā)生，早期診斷、合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］Werner B，Wróblewska-Kaauzewska M，Pleskot M，et al.Anomalies of the coronary arteries in children. Med Sci Monit，2001，7(6):1285-1291

［2］Imamura H，Izawa A，Kai R，et al. Trends over the last 20 years in the clinical background of young Japanese patients with coronary artery disease.Circ J，2004，68(3):186-191

［3］Shankarappa RK，Moorthy N，Bhat SP，et al. The challenge produced by familial homozygous hypercholesterolemia when treating premature coronary arterial disease in the young.Cardiol Young，2009，19(3):257-263

［4］Lardhi AA. Anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery:A rare cause of myocardial infarction in children. J Family Community Med，2010，17(3):113-116

［5］Said SA.Congenital solitary coronary artery fistulas characterized by their drainage sites.World J Cardiol，2010，2(1):6-12

［6］Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al. Diagnosis treatment，and long term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis，and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association.Pediatrics，2004，114(6):1708-1733

［7］Daniels SR，Gidding SS，de Ferranti SD. Pediatric aspects of familial hypercholesterolemias:recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on Familial Hypercholesterolemia.J Clin Lipidol，2011，5(S3):30-37

［8］Zheng JY，Han L，Ding WH，et al. Clinical features and longterm prognosis of patients with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Chin Med J，2010，123(20):2888-2894

［9］Alexi-Meskishvili V，Nasseri BA，Nordmeyer S，et al. Repair of anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in infants and children. J Thorac Cardiovasc Surg，2011，142(4):868-874

［10］Gowda RM，Vasavada BC，Khan IA. Coronary artery fistulas:clinical and therapeutic considerations.Int J Cardiol，2006，107(1):7-10

［11］Okamura T，Nagashima M，Yamada Y，et al. Effective longterm surgical management of congenital coronary artery fistulas.Tohoku J Exp Med，2011，223(3):205-209

［12］Xu L，Xu ZY，Jiang SL，et al. Transcatheter closure of coronary artery fistula in children. Chin Med J，2010，123(7):822-826

［13］Fukazawa R. Long-term prognosis of Kawasaki disease:increased cardiovascular risk?Curr Opin Pediatr，2010，22(5):587-592

［14］Gordon JB，Kahn AM，Burns JC. When children with Kawasaki disease grow up myocardial and vascular complications in adulthood. J Am Coll Cardiol，2009，54(21):1911-1920

［15］Kolansky DM，Cuchel M，Clark BJ，et al. Longitudinal evaluation and assessment of cardiovascular disease in patients with homozygous familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol，2008，102(11):1438-1443

［16］Juan CC，Hwang B，Lee PC，et al. Diagnostic application of multidetector-row computed tomographic coronary angiography to assess coronary abnormalities in pediatric patients:comparison with invasive coronary angiography.Pediatr Neonatol，2011，52(4):208-213