胥賓芬 陳世耀 鐘谷平 熊超亮 范惠珍

（1.宜春學(xué)院附屬醫(yī)院消化科，江西宜春 336000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，上海 200032）

金屬夾鉗夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)治療消化道息肉的療效分析

胥賓芬1陳世耀2鐘谷平1熊超亮1范惠珍1

（1.宜春學(xué)院附屬醫(yī)院消化科，江西宜春 336000；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科，上海 200032）

目的:探討金屬夾鉗夾聯(lián)合高頻電凝切除治療消化道息肉的療效。方法:在內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬夾鉗夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)治療179例消化道息肉患者。術(shù)后內(nèi)鏡隨訪，評價(jià)治療的安全性及有效性。結(jié)果:共成功切除216枚消化道息肉，息肉直徑0.8～3.0 cm，平均直徑2.1 cm；成功切除率100%；無患者發(fā)生術(shù)中出血，1例（0.5%）患者發(fā)生術(shù)中穿孔；5例（2.7%）患者術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生遲發(fā)出血，再次內(nèi)鏡下治療均成功止血。術(shù)后病理結(jié)果顯示，腺瘤性息肉是最多見病變，其中2例為息肉癌變。術(shù)后隨訪中6例患者息肉殘蒂存留，再次予以內(nèi)鏡下切除。結(jié)論:內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除消化道息肉能顯著降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

金屬夾； 消化道息肉； 內(nèi)鏡高頻電凝切除術(shù)

消化道息肉是一種常見病、多發(fā)病，部分類型的息肉如腺瘤性息肉具有較高的癌變率，因此一般主張對消化道息肉進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。目前采用消化內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)治療消化道息肉的療效已得到廣泛認(rèn)可。該方法最常見的并發(fā)癥是出血和穿孔，可發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后2周內(nèi)；尤其對于息肉直徑＞2 cm或息肉蒂部直徑＞1 cm的患者，并發(fā)癥的發(fā)生率更高。內(nèi)鏡金屬夾是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)內(nèi)鏡治療的新技術(shù)，主要被用于急性消化道出血和消化道息肉切除術(shù)中出血的緊急止血治療和預(yù)防［1］。在電凝切除前后，用金屬夾對息肉進(jìn)行鉗夾可預(yù)防術(shù)中出血或術(shù)后延遲性出血。本研究采用內(nèi)鏡下金屬夾鉗夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)對179例（216枚）消化道息肉患者進(jìn)行治療，有效地預(yù)防了術(shù)中和術(shù)后出血，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2011年1月江西省宜春學(xué)院附屬醫(yī)院收治消化道息肉患者179例（共216枚息肉），其中男93例，女86例；年齡14～98歲，平均53.6歲；179例患者中9例為家族性息肉病患者；13例患者多發(fā)息肉，其中2枚息肉者5例，3枚息肉患3例，4枚息肉者4例，3枚及以上息肉者3例。216枚息肉直徑0.8～3.0 cm，平均2.1 cm。其中有蒂息肉93枚，亞蒂息肉78枚，寬基息肉45枚。消化道息肉分布位置:胃部息肉共27枚，其中胃竇部9枚，胃體7枚，胃底11枚；結(jié)直腸息肉共189枚，其中盲腸19枚，升結(jié)腸10枚，橫結(jié)腸40枚，降結(jié)腸27枚，乙狀結(jié)腸59枚，直腸34枚。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前1周停用阿司匹林或者其它解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗血小板聚集藥物及抗凝劑。術(shù)前檢測血常規(guī)以及凝血功能。術(shù)前3 d進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，手術(shù)前一天晚上20:00開始口服瀉藥，不宜服甘露醇。所有患者均采用靜脈注射異丙酚進(jìn)行全身麻醉。

1.3 治療方法

依據(jù)息肉的不同形態(tài)、大小及基底部直徑，在高頻電凝切除術(shù)術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用金屬夾。

1.3.1 有蒂息肉治療步驟 對于有蒂息肉，先用金屬夾鉗夾息肉蒂部，再用圈套器套扎行高頻電凝切除治療（圖1）。主要步驟為:內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)病灶后充分清潔腸腔，待息肉基底部顯示清楚后，觀察息肉大小及蒂徑情況。將已安裝好的金屬夾經(jīng)內(nèi)鏡工作道送至內(nèi)鏡前端，伸出并充分張開金屬夾，旋轉(zhuǎn)釋放器手柄上的旋轉(zhuǎn)裝置以調(diào)整方向，對準(zhǔn)息肉基底蒂部按壓后夾閉。金屬夾完整鉗夾后可完全阻斷息肉蒂部滋養(yǎng)動(dòng)脈，內(nèi)鏡下可見息肉由紅色變成暗紅色或紫紅色，息肉體積變小。一般在息肉蒂部使用1枚金屬夾即可完全阻斷血流，如蒂部較粗也可對稱性使用2枚或2枚以上金屬夾。金屬夾鉗夾后再次調(diào)整內(nèi)鏡以充分暴露術(shù)野，經(jīng)內(nèi)鏡工作通道伸出圈套器，在距離鉗夾處0.5～1.0 cm處行圈套電凝切除病變。操作時(shí)應(yīng)緩慢收緊圈套器，以防機(jī)械性切割出血。套牢息肉蒂部后盡量將息肉懸空于消化道腔中再行高頻電凝切除，采取電凝切除，每次圈套電凝3～5 s，直至息肉脫落。

1.3.2 廣基息肉治療步驟 對于廣基息肉，先行高頻電凝切除息肉，再用金屬夾完整對縫創(chuàng)面（圖2）。主要步驟為:（1）應(yīng)用內(nèi)鏡注射針在息肉基底部黏膜下多點(diǎn)注射腎上腺素、0.9%氯化鈉和靛胭脂的混合溶液；（2）病變充分隆起后應(yīng)用Hook刀切開病變邊緣，以保證完整切除息肉；（3）應(yīng)用圈套器高頻電凝切除病變，采取電凝切除，每次圈套電凝電切5～10 s，直至病灶完全切除；（4）應(yīng)用金屬夾夾閉術(shù)后創(chuàng)面，如創(chuàng)面細(xì)微滲血可先用氬離子凝固器或熱活檢鉗行止血處理，將安裝好的金屬夾經(jīng)內(nèi)鏡工作道送至內(nèi)鏡前端，伸出并充分張開金屬夾，使其一側(cè)嵌入創(chuàng)面近端的正常黏膜，然后將其另一端側(cè)向創(chuàng)面遠(yuǎn)端的正常黏膜推移，靠攏并夾閉金屬夾。鉗夾創(chuàng)面所用金屬夾的數(shù)目視創(chuàng)面直徑大小而定。

1.4 評價(jià)方法

息肉完整切除為治療成功。患者術(shù)后腹脹但無需外科手術(shù)干預(yù)，視為無穿孔并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2周內(nèi)無黑便和便血，視為無遲發(fā)性出血發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥

采用金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)完全切除216枚息肉。其中5例患者治療后2周內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)性出血，急診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面金屬夾過早脫落，在內(nèi)鏡下用金屬夾再次夾閉創(chuàng)面后，均成功止血；1例患者術(shù)后2 h發(fā)生嚴(yán)重腹脹、腹痛，腹部X線平片診斷為氣腹，保守治療12 h后病情惡化，行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。

2.2 術(shù)后病理

216枚息肉的病理類型及分化程度見表1。2枚息肉癌變病例，術(shù)后病理檢查證實(shí)分化良好，腫瘤限于黏膜層，基底部未見腫瘤組織，內(nèi)鏡隨訪，未進(jìn)一步手術(shù)治療。

表1 消化道息肉的病理類型及分化程度

2.3 隨訪情況

隨訪至2011年4月。6例患者殘蒂存留，再次予內(nèi)鏡下完全切除；2例胃底息肉患者有創(chuàng)面金屬夾殘留，予活檢鉗拔除；其余患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，殘端脫落消失。

3 討 論

本研究中，我們應(yīng)用金屬夾鉗夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)切除216枚消化道息肉，成功切除率100%；1例患者術(shù)中穿孔，穿孔率0.5%，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道單純高頻電凝切除術(shù)0.5%的穿孔率持平；5例患者2周內(nèi)發(fā)生遲發(fā)出血，出血率2.7%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)［3］報(bào)道的單純高頻電凝電切術(shù)后7.6%～13.0%的出血率［3］。通過本研究，我們認(rèn)為內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬夾鉗夾聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)治療消化道息肉具有以下優(yōu)勢:（1）帶蒂息肉的滋養(yǎng)血管切斷后如電凝不足會(huì)導(dǎo)致切割后殘蒂出血，金屬夾結(jié)扎息肉蒂部能有效地阻斷息肉血供，起到預(yù)防出血作用；（2）廣基息肉內(nèi)鏡下電凝電切術(shù)后創(chuàng)面較大，易出現(xiàn)滲血或明顯出血，用氬離子凝固器或熱活檢鉗止血的效果不是很理想，甚至破壞局部組織而增加腸穿孔的危險(xiǎn)性，金屬夾鉗夾縫合創(chuàng)面可以阻斷出血血管，達(dá)到充分止血目的；（3）創(chuàng)面較大較深時(shí)，炎癥及潰瘍可引起術(shù)后穿孔，用金屬夾閉合創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面愈合并減少腸道穿孔并發(fā)癥的發(fā)生；（4）對息肉惡變侵及蒂部、需追加外科手術(shù)者，金屬夾可以起到標(biāo)記作用。

金屬夾多于息肉切除后1～7周自行脫落并經(jīng)腸道排出［4］，但金屬夾有可能過早脫落導(dǎo)致出血。對于近期再次出血的病例，應(yīng)再次在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血處理。為確保金屬夾夾閉的可靠性，防止術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是:（1）合理選用不同類型的金屬夾。普通金屬夾張開最大范圍僅1.2 cm，對于巨大息肉一次性夾閉蒂部較為困難，至少需要2枚以上金屬夾才能完全阻斷其滋養(yǎng)血管；應(yīng)用Resolution TM金屬夾對部分粗蒂息肉能一次性夾閉成功；（2）金屬夾夾閉息肉蒂部時(shí)，手柄滑動(dòng)推送金屬夾要適度，保證金屬夾張開到最大限度，推送不到位或后移過度均可造成金屬夾張開度數(shù)減小，以致不能牢固有效地夾閉；（3）對于粗蒂息肉使用多枚金屬夾時(shí)，要對稱性、交叉性使用金屬夾，以達(dá)到有效結(jié)扎。金屬夾閉合下消化道息肉根部肛側(cè)時(shí)較為簡單，閉合根部口側(cè)時(shí)由于位置暴露不佳，操作較為困難。鉗夾后需觀察息肉頭端顏色的變化，以此決定使用金屬夾的數(shù)目。有效結(jié)扎滋養(yǎng)動(dòng)脈后息肉頭端呈紫色，無效結(jié)扎則息肉顏色無變化；（4）為避免留置金屬夾后影響內(nèi)鏡術(shù)野及圈套電切，金屬夾應(yīng)靠近息肉基底部并與蒂柄垂直；（5）圈套器勿觸碰金屬夾，以免損傷腸黏膜導(dǎo)致穿孔；（6）高頻電切除息肉時(shí)，應(yīng)根據(jù)息肉的大小、蒂的粗細(xì)調(diào)整好電凝頻率，頻率過高或時(shí)間過長易引起穿孔，電凝不充分則在切除息肉時(shí)易發(fā)生出血；（7）對于廣基息肉切除術(shù)后創(chuàng)面，金屬夾充分張開后，直視下轉(zhuǎn)動(dòng)金屬夾釋放器手柄，使金屬夾開口與創(chuàng)面垂直。負(fù)壓下吸引創(chuàng)面組織，使創(chuàng)面周圍黏膜糾集以縮小創(chuàng)面，適時(shí)快速夾閉創(chuàng)面兩側(cè)組織，使用金屬夾的數(shù)目以完全縫合創(chuàng)面為準(zhǔn)。

對于消化道多部位多發(fā)性息肉，為防止一次性切除造成創(chuàng)面過多過大，引起出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)宜采用分次切除法。采用分次摘除，可以縮短單次治療時(shí)間，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。如果患者為多發(fā)性息肉患者，內(nèi)鏡下一次最多可以切除5枚息肉。患者于第1次息肉切除術(shù)后2個(gè)月再進(jìn)行第2次切除較為合適。

金屬夾聯(lián)合高頻電凝切除能有效地減少消化道息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率，并且在有活動(dòng)性出血或有遲發(fā)性出血時(shí)選擇金屬夾止血治療效果較好。

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Treatment of Gastrointestinal Polyps by Metallic Clips in Combination with Endoscopy Assisted High－Frequen－ cy Electric Snare

XU Binfen1CHEN Shiyao2ZHONG Guping1XIONG Chaoliang1FAN

Huizhen11.Department of Gastroenterology，The Hospital Attached to Yichun University in Jiangxi Province，Yichun 336000，China；2.Department of Gastroenterology，Zhongshan Hospital Fudan U－niversity，Shanghai 200032，China

Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety of metallic clips in combination with endoscopy assisted highfrequency electric snare for gastrointestinal polyps.Methods:A total of 179 patients with 216 gastrointestinal polyps were enrolled.All patients were treated with metallic clips in combination with endoscopy assisted high－frequency electric snare.Complications such as bleeding and perforation were observed in the procedures.All patients were followed up endoscopically for evaluation of efficacy and safety.Results:The gastrointestinal polyps diameter ranged from 0.8 cm to 3.0 cm，and the average diameter was 2.1 cm.The overall success rate was 100%.No patients had the complication of hemorrhage during the procedures.Perforation occurred in 1 patient（0.5%）.Bleeding occurred in 5 patients（2.7%）two weeks after polypectomy.Pathological results showed that adenoma was the most frequent type and there were coexistent malignancy in 2 cases.Six patients with residual pedicles underwent a secondary surgery.Conclusion:Using metallic clips in combination with endoscopy assisted high－frequency electric snare is effective and safe for the treatment of gastrointestinal polyps.

Metallic clips；Gastrointestinal polyps；Endoscopy assisted high－frequencyelectric snare

R57

A

范惠珍，E－mail:fanhuizhen＠163.com