王 嵩 李 牧 王 晨 (天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院神經(jīng)外科，天津 300192)

經(jīng)鼻蝶入路是目前應(yīng)用最廣泛的垂體腺瘤手術(shù)方法，而神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下手術(shù)是最主要的兩種手術(shù)方式。老年患者器官功能逐漸衰退，對(duì)手術(shù)耐受差，術(shù)后并發(fā)癥高，因此選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的治療方法是手術(shù)的關(guān)鍵之一。本文回顧我科2006年9月至2011年12月期間，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體腺瘤125例，顯微鏡下切除垂體瘤151例，對(duì)手術(shù)效果及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 神經(jīng)內(nèi)鏡組125例，男51例，女74例，年齡60～80歲，平均(65.1±7.5)歲，其中功能性腺瘤80例，無(wú)功能腺瘤45例，微腺瘤36例，大腺瘤81例，巨大腺瘤8例，其中復(fù)發(fā)垂體腺瘤2例。顯微鏡組151例，其中男60例，女91例，年齡61～78歲，平均(67.8±6.6)歲，其中功能性腺瘤90例，無(wú)功能腺瘤61例，微腺瘤41例，大腺瘤101例，巨大腺瘤9例，其中復(fù)發(fā)垂體腺瘤2例。

1.2 手術(shù)方法 神經(jīng)內(nèi)鏡組:患者全麻全麻氣管插管，采用外徑4 mm 0°和30°硬鏡(Storz，德國(guó))循一側(cè)鼻腔逐漸伸入，于中鼻甲與鼻中隔之間向上可見(jiàn)蝶竇開(kāi)口，擴(kuò)大蝶竇進(jìn)入蝶竇，可辨認(rèn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壓跡，視神經(jīng)壓跡，鞍底及斜坡隱窩，建議鞍底及鞍底硬腦膜開(kāi)放面積盡量擴(kuò)大，內(nèi)鏡直視下用吸引器及刮匙切除腫瘤，將30°內(nèi)鏡伸入鞍內(nèi)觀察殘余腫瘤和正常垂體情況，直視下進(jìn)一步切除鞍內(nèi)、鞍上及向鞍旁生長(zhǎng)腫瘤，同時(shí)妥善止血。嚴(yán)密補(bǔ)鞍底，多數(shù)病例術(shù)畢鼻腔無(wú)需填塞。顯微鏡組:患者氣管插管，頭后仰15°，將擴(kuò)張器插入鼻孔直抵蝶竇前壁，顯微鏡(ZEISS，德國(guó))下辨認(rèn)蝶竇開(kāi)口，在其下方將擴(kuò)張器撐開(kāi)，鼻中隔靠根部折斷連同黏膜推向?qū)?cè)，打開(kāi)蝶竇前壁，開(kāi)放鞍底及硬膜，鏡下用刮匙及吸引器切除腫瘤，止血，修補(bǔ)鞍底，鼻中隔復(fù)位，雙側(cè)鼻腔填塞油紗條。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0，計(jì)量資料采用s表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，對(duì)兩組病例的手術(shù)情況及并發(fā)癥進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡組:手術(shù)時(shí)間45～110 min，平均(65.8±9.7)min;術(shù)后住院時(shí)間2～10 d，平均(4.1±1.7)d;術(shù)后MRI復(fù)查腫瘤全切除99例(79.2%)，隨訪6個(gè)月～3年，腫瘤復(fù)發(fā)2例;功能性腺瘤術(shù)后激素水平恢復(fù)正常患者77.5%。顯微鏡組:手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均(80.2±13.5)min;術(shù)后平均住院時(shí)間5～25 d，平均(8.3±2.2)d;腫瘤全切除106例(70.2%)，隨訪6個(gè)月～4年，腫瘤復(fù)發(fā)4例。功能性腺瘤術(shù)后激素水平恢復(fù)正?；颊?0.0%(表1)。其中神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯較短(P＜0.05或P＜0.01)，其余指標(biāo)組間無(wú)顯著性差異。

表1 兩種術(shù)式術(shù)后激素水平恢復(fù)正常情況比較〔n(%)〕

2.2 并發(fā)癥 本組術(shù)后并發(fā)癥包括一過(guò)性尿崩癥、腦脊液漏、鼻出血、垂體功能低下等。總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率神經(jīng)內(nèi)鏡組為12.0%，明顯低于顯微鏡組的41.1%(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩種術(shù)式并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

目前顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)是垂體瘤切除最主要的兩種手術(shù)方法〔1〕。經(jīng)蝶入路由Schloffer等于1907年最早提出，上世紀(jì)60年代，隨著熒光透視技術(shù)及顯微鏡的引入，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路逐步成為切除垂體瘤的主要手術(shù)方式。但是由于術(shù)中需要使用鼻擴(kuò)張器，由于擴(kuò)張器的遮擋，顯微鏡下對(duì)鞍內(nèi)及鞍上結(jié)構(gòu)的觀察受到很大限制，增加了術(shù)中在盲區(qū)操作時(shí)對(duì)周圍正常垂體組織及其他重要結(jié)構(gòu)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。Jankowski等于1992年第一次報(bào)道純內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)，隨后內(nèi)鏡設(shè)備和器械的不斷完善和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，使神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤得到不斷發(fā)展，由于神經(jīng)內(nèi)鏡能為術(shù)者提供了近距離、多角度、全景的術(shù)野圖像，可清晰的觀察到顯微鏡下的手術(shù)盲區(qū)，其優(yōu)勢(shì)變得越加明顯〔2〕。而且術(shù)中不需使用鼻腔擴(kuò)張器，無(wú)需折斷推開(kāi)鼻中隔，可保護(hù)鼻腔正常結(jié)構(gòu)和黏膜，在蝶竇內(nèi)可清晰辨認(rèn)頸內(nèi)動(dòng)脈壓跡、視神經(jīng)管壓跡、斜坡隱窩、鞍底等解剖標(biāo)志，定位準(zhǔn)確，無(wú)需術(shù)中X-線定位，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后鼻腔無(wú)需填塞，明顯減少患者不適〔3〕，并縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)已成為經(jīng)蝶切除垂體瘤治療的主要治療方法。

垂體腺瘤多數(shù)為良性腫瘤，故手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要，幾乎所有的并發(fā)癥都與對(duì)正常垂體和周圍結(jié)構(gòu)的操作有關(guān)〔4〕。顯微鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除手術(shù)并發(fā)癥大多是由于在鞍內(nèi)操作時(shí)，特別是在顯微鏡下的手術(shù)盲區(qū)操作時(shí)，對(duì)正常垂體及周圍正常結(jié)構(gòu)的不慎損傷造成。

本組研究提示神經(jīng)內(nèi)鏡組經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)的腫瘤全切除率及內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常率均高于顯微鏡組，且術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于顯微鏡組，特別是一過(guò)性尿崩及垂體功能低下發(fā)生率。術(shù)前準(zhǔn)確定位正常垂體及腫瘤的位置，對(duì)手術(shù)有很大幫助，垂體MR薄層及增強(qiáng)掃描可以幫助醫(yī)生辨別殘存的正常垂體和腫瘤組織，正常垂體在T1加權(quán)像上信號(hào)與腫瘤相等或稍高，增強(qiáng)掃描后，兩者均強(qiáng)化，但正常垂體強(qiáng)化更加明顯，且與垂體柄相連。但有時(shí)通過(guò)影像學(xué)較難定位，需要術(shù)中醫(yī)生通過(guò)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。本組發(fā)現(xiàn)多數(shù)情況正常垂體位于腫瘤的后上方，少數(shù)位于側(cè)上方，極少數(shù)位于后下方。正常垂體通常呈淡紅色，質(zhì)地較韌，腫瘤多成豆渣樣，質(zhì)地較軟，大多可以區(qū)別，術(shù)中直視下更多的使用吸引器吸除腫瘤，避免過(guò)多使用刮匙對(duì)正常垂體的損傷，也是保護(hù)正常垂體和周圍其他重要結(jié)構(gòu)的有效方法。對(duì)于垂體大及巨大腺瘤，術(shù)中鞍底骨窗及硬腦膜切開(kāi)范圍應(yīng)盡量擴(kuò)大，但必須注意避免損傷兩側(cè)海綿竇，充分得暴露有助于全面觀察及手術(shù)器械在狹小、深在的部位操作，腫瘤切除應(yīng)由鞍底向上逐層切除，避免開(kāi)始即掏空腫瘤中心部分，防止鞍隔蛛網(wǎng)膜下降過(guò)早，影響對(duì)周邊腫瘤的完全切除。注意術(shù)中妥善止血，保持術(shù)野干凈，有助于辨別腫瘤與正常垂體和預(yù)防術(shù)后出血。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的病例，必須對(duì)鞍底進(jìn)行嚴(yán)密多層修補(bǔ)，對(duì)預(yù)防術(shù)后腦脊液漏合并顱內(nèi)感染并發(fā)癥尤為重要〔5〕。通常蝶竇內(nèi)和鼻腔不需填塞，充分引流可預(yù)防蝶竇炎及蝶竇囊腫的發(fā)生。

術(shù)者認(rèn)為術(shù)中可將30°或更大角度的神經(jīng)內(nèi)鏡伸入鞍內(nèi)，對(duì)鞍內(nèi)的正常垂體組織、鞍上、鞍旁的殘余腫瘤及鞍隔等其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰的觀察和辨認(rèn)，不僅提高了腫瘤的全切率，通過(guò)保持術(shù)中內(nèi)鏡直視下精細(xì)操作，注意保護(hù)正常垂體組織，可以有效預(yù)防術(shù)后尿崩、垂體功能低下及腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，對(duì)老年患者圍術(shù)期的處理也很重要，包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)行血壓、心電圖、肝腎功能檢查等，全面評(píng)估患者重要臟器功能，控制血壓、血糖，改善心肺功能等;術(shù)后常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)，及時(shí)糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂等，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

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