徐軍霞 王建軍 詹開宇 吳海棠 (南京軍區(qū)福州總醫(yī)院干部病房二科，福建 福州 350025)

糖尿病與高血壓均是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。研究證實(shí)糖尿病和高血壓對(duì)認(rèn)知功能障礙有相互疊加的作用〔1，2〕。高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的改變與靶器官損害顯著相關(guān)。目前有關(guān)血壓晝夜節(jié)律與老年高血壓合并2型糖尿病(T2DM)患者認(rèn)知功能的報(bào)道尚不多見，而血壓晝夜節(jié)律消失(超杓型和反杓型)與老年高血壓合并T2DM患者認(rèn)知功能下降的文獻(xiàn)尚未見報(bào)道。本研究探討24 h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律對(duì)老年高血壓合并T2DM患者認(rèn)知功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選于2006年1月至2009年5月在我院門診及住院的60歲以上初診高血壓合并T2DM患者246例(觀察組)，男119例，女127例，年齡60～90歲，平均(75±15)歲。高血壓入選標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)高血壓防治指南(2005年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)糖尿病防治指南的標(biāo)準(zhǔn):有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心臟病和腦血管意外者、不能從事日常活動(dòng)者、繼發(fā)性高血壓者、血脂異常、肥胖(BMI≥28 kg/m2)、惡性腫瘤和嚴(yán)重肝腎功能不全者。另入選同期健康體檢者為正常血壓對(duì)照組(對(duì)照組，n=100)，男53例，女47例，年齡60～86歲，平均(73±13)歲。所有入選對(duì)象均簽署知情同意書，該研究已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 基礎(chǔ)資料 采集病人性別、年齡、身高及體質(zhì)量等一般資料，并計(jì)算BMI。FPG、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均于院內(nèi)檢驗(yàn)科完成，質(zhì)控符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 認(rèn)知功能檢查 采用在簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)基礎(chǔ)上略加修改的適用于老年人的認(rèn)知量表。在老年人中認(rèn)知能力的測(cè)量是根據(jù)問卷C部分(能力測(cè)試)除去C2-2以外的所有24個(gè)小問題計(jì)算得到。問卷C(能力測(cè)試)部分包括C1部分(定向能力)、C2部分(即時(shí)記憶力)、C3部分(注意力及計(jì)算能力)、C4部分(回憶能力)和C5部分(語(yǔ)言、理解與自我協(xié)調(diào)能力)。這24小題中，問題C1～C6“一分鐘說出的食物數(shù)”作為7分(即每說出一個(gè)食物計(jì)1分，說出7個(gè)及7個(gè)以上為7分)，其他23小題各為1分，共計(jì)30分。調(diào)查由主管高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.4 24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 采用無錫中健科儀有限公司的無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)CB-2300)。將檢查目的、注意事項(xiàng)向患者及家屬交代清楚，取得其知情同意。白晝(08:00～20:00)每15 min測(cè)量一次，夜間(20:00～08:00)每30 min測(cè)量一次，測(cè)量有效次數(shù)＞80%為有效測(cè)量。佩帶監(jiān)測(cè)儀注意事項(xiàng):①測(cè)量?jī)杀垩獕?，袖帶佩帶于血壓高些的手臂，多為右臂。②囑咐受檢者在監(jiān)測(cè)過程中不得隨意移動(dòng)袖帶，以免袖帶松動(dòng)或脫落。③囑咐受檢者在每次記錄器自動(dòng)測(cè)量過程中，上肢應(yīng)保持靜止和放松狀態(tài)。④睡眠時(shí)上臂位置變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的正確性。⑤測(cè)量之間的時(shí)間從事日常活動(dòng)。測(cè)量記錄的舍棄標(biāo)準(zhǔn):收縮壓＞260 mmHg或＜70 mmHg，舒張壓 ＞150 mmHg或 ＜40 mmHg，脈壓 ＞150 mmHg或 ＜20 mmHg。

1.5 觀察指標(biāo) ①24小時(shí)平均收縮壓(24 h SBP)、24小時(shí)平均舒張壓(24 h DBP)、24小時(shí)平均脈壓(24 h PP)和24小時(shí)平均壓(24 h MBP)。②白晝平均收縮壓(DSBP)、白晝平均舒張壓(DDBP)、白晝平均脈壓(DPP)和白晝平均壓(DMBP)。③夜間平均收縮壓(NSBP)、夜間平均舒張壓(NDBP)、夜間平均脈壓(NPP)和夜間平均壓(NMBP)。④夜間血壓下降率(ΔMBP):ΔMBP=(DMBP-NMBP)÷DMBP×100%。ΔMBP數(shù)值＜10%者為非杓型血壓，10% ～20%者為杓型血壓，＞20%者為超杓型血壓，夜間血壓不降反升的為反杓型血壓(ΔMBP＜0%)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以s表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的單因素ANOVA方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)或q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組一般臨床資料比較 觀察組血壓和FPG水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，但兩組間年齡、性別比例、受教育年限、BMI、TC、TG、HDL-C和LDL-C等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 觀察組與對(duì)照組認(rèn)知功能比較 觀察組MMSE總得分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，MMSE各組分中記憶力、注意力和計(jì)算力及回憶力得分也低于對(duì)照組(P＜0.05)，定向力和語(yǔ)言力得分雖然低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 24 h動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較 各亞組基礎(chǔ)動(dòng)態(tài)血壓存在顯著差異，非杓型組、超杓型組及反杓型組24 h DBP及SBP均高于杓型組，且夜間血壓下降△MBP符合各亞組血壓變化特征。見表3。

2.4 觀察組各亞組認(rèn)知功能的比較 觀察組各亞組中非杓型、超杓型和反杓型者的MMSE總得分低于杓型者，超杓型和反杓型又低于非杓型者(均P＜0.05)，但超杓型和反杓型之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);MMSE各組分中記憶力、注意力和計(jì)算力及回憶力得分非杓型、超杓型和反杓型者低于杓型者，超杓型和反杓型又低于非杓型者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05);定向力和語(yǔ)言力得分雖然低于杓型組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表1 觀察組與對(duì)照組一般臨床資料的比較(s)

表1 觀察組與對(duì)照組一般臨床資料的比較(s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05，下表同

組別 n 年齡(歲)受教育年限(年)SBP(mmHg)DBP(mmHg)BMI(kg/m2)FPG(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)對(duì)照組 100 73±13 16±2 122.3±12.9 80.5±9.0 23.6±2.7 4.8±0.7 4.8±0.9 1.8±0.8 3.2±0.8 1.3±0.6觀察組 246 75±15 18±5 158.7±16.01)105.2±10.61)24.1±2.4 9.0±1.01)5.0±0.8 1.9±0.7 3.1±0.9 1.4±0.9

表2 觀察組與對(duì)照組認(rèn)知功能的比較(s)

表2 觀察組與對(duì)照組認(rèn)知功能的比較(s)

得分 定向力 記憶力 注意力和計(jì)算力 回憶力 語(yǔ)言力對(duì)照組 100 28.9±3.0 9.7±1.0 4.2±0.4 4.1±0.5 2.3±0.2組別 n MMSE 8.6±0.8觀察組 246 23.9±2.41) 9.3±0.9 2.6±0.31) 2.6±0.31) 1.0±0.11)8.4±0.8

表3 觀察組各亞組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較( s，mmHg)

表3 觀察組各亞組動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較( s，mmHg)

與杓型組比較:1)P＜0.05;與非杓型組比較:2)P＜0.05;與超杓型組比較:3)P＜0.05

亞組別 n 9 105.6±10.6 88.3±8.9非杓型組 53 165.5±16.61) 170.1±17.11) 161.0±16.21) 113.0±11.41) 116.2±11.81) 109.4±11.01)超杓型組 63 153.4±15.61)2) 177.0±17.71)2) 128.6±13.12) 105.2±10.72) 121.1±12.21)2) 87.6±8.82)反杓型組 60 170.1±17.21)3) 164.9±16.51)3) 174.3±17.51)2)3) 103.9±10.4 101.2±10.22)3) 109.3±11.01)3)亞組別 24 h PP DPP NPP 24 h MBP DMBP NMBP ΔMBP(%)杓型組 46.9±4.7 52.9±5.3 44.1±4.5 114.3±11.4 123.2 24 h SBP DSBP NSBP 24 h DBP DDBP NDBP杓型組 70 145.6±14.6 158.5±15.9 132.4±13.3 98.7±9.±12.5 103.0±10.3 16.4±1.7非杓型組 52.5±5.31) 53.9±5.41) 51.6±5.21) 130.5±13.11) 134.2±13.51) 126.6±12.71) 5.7±0.61)超杓型組 48.2±4.92) 55.9±5.61) 41.0±4.11)2) 121.3±12.21)2) 139.7±14.01) 101.3±10.21)2) 27.5±2.81)2)反杓型組 66.2±6.71)2)3) 63.7±6.41)2)3) 65.0±6.61)2)3) 126.0±12.71)2)122.4±12.31)2)3)131.0±13.21)3) -7.0±0.61)2)3)

表4 觀察組各亞組認(rèn)知功能的比較(s)

表4 觀察組各亞組認(rèn)知功能的比較(s)

與杓型組比較:1)P＜0.05;與非杓型組比較:2)P＜0.05

亞組別 n MMSE.5±0.8非杓型組 53 24.5±2.51) 9.4±0.9 2.8±0.31) 2.8±0.21) 1.1±0.11) 8.4±0.8超杓型組 63 22.2±2.21)2) 9.1±0.9 2.2±0.21)2) 2.1±0.11)2) 0.6±0.11)2) 8.2±0.7反杓型組 60 22.3±2.31)2) 9.0±1.0 2.1±0.21)2) 2.2±0.21)2) 0.7±0.11)2)得分 定向力 記憶力 注意力和計(jì)算力 回憶力 語(yǔ)言力杓型組 70 26.2±2.6 9.5±1.0 3.4±0.3 3.3±0.2 1.5±0.1 8 8.3±0.8

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并高血壓患者較單純?cè)l(fā)高血壓患者更易出現(xiàn)高外周血管阻力和動(dòng)脈粥樣硬化及自主神經(jīng)功能障礙，交感及副交感神經(jīng)活動(dòng)失常程度更為顯著，故外周血管阻力增大發(fā)生率高，全天各時(shí)段均易出現(xiàn)較高水平的收縮壓。提示糖尿病合并高血壓時(shí)，患者的血壓調(diào)節(jié)功能損害較大〔3〕。

糖尿病的異常代謝狀態(tài)(慢性高血糖、胰島素抵抗、血脂紊亂)可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，高糖刺激蛋白激酶C活化，改變了內(nèi)皮細(xì)胞的屏障功能以及自由基清除酶系統(tǒng)活性降低，導(dǎo)致自由基產(chǎn)生過多。T2DM患者存在胰島素抵抗并發(fā)脂質(zhì)代謝異常，氧化應(yīng)力增高，引起一氧化氮(NO)滅活加速、血管的反應(yīng)性和滲透性損傷，導(dǎo)致血小板積聚，脂質(zhì)內(nèi)流至皮下，平滑肌增殖，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。高血壓時(shí)，血流對(duì)血管壁的沖擊力較高，可引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。腦血管壁纖維組織增生，血管彈性減退或消失，腦血管管腔變窄，血流速度變慢，腦供血不足，繼而造成腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良。腦組織因長(zhǎng)期供血不足而發(fā)生腦萎縮，大腦皮質(zhì)變薄，腦回變窄，腦溝變寬，患者可出現(xiàn)智力減退，甚至發(fā)生癡呆〔2，3～5〕。

動(dòng)態(tài)血壓較偶測(cè)血壓更能反映人體的實(shí)際血壓水平，血壓節(jié)律與靶器官損害關(guān)系密切〔6〕。老年患者的血壓曲線呈非杓型者居多，與中年對(duì)照組有顯著性差異，老年高血壓主要原因在于大動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈的緩沖功能減退，即動(dòng)脈順應(yīng)性和擴(kuò)張性降低，導(dǎo)致脈搏波增大和反射波提前，從而使收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大〔7〕。老年人血管神經(jīng)調(diào)節(jié)反射敏感性下降也可能是使血壓失去正常晝夜節(jié)律的原因之一〔8〕。一項(xiàng)對(duì)老年人高血壓患者認(rèn)知障礙與動(dòng)態(tài)血壓的關(guān)系分析研究表明，24 h平均收縮壓、日間平均收縮壓、日間收縮壓血壓負(fù)荷、夜間舒張壓血壓負(fù)荷與認(rèn)知功能呈明顯負(fù)相關(guān)〔9〕。本研究提示24 h動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律減弱(非杓型)或消失(超杓型和反杓型)會(huì)損害老年高血壓合并T2DM患者的認(rèn)知功能，特別是影響了患者的記憶力、注意力、計(jì)算力和回憶力。因此，對(duì)于老年高血壓合并T2DM的患者，應(yīng)在24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下，合理治療，控制夜間血壓，保持正常的血壓晝夜節(jié)律，以延緩患者認(rèn)知功能的下降。

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