王亞莉，李世鋒，龐 超，田紅旭，趙 潔，王利紅

1)河南省軍區(qū)醫(yī)院心電圖科 鄭州450014 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科 鄭州450014

周圍神經(jīng)病變?cè)谔悄虿』颊咧惺殖Ｒ?jiàn)。自主神經(jīng)是周圍神經(jīng)最主要的組成部分，調(diào)節(jié)心臟變時(shí)功能(chronotropic response，CR)。目前常采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)的頻域分析法測(cè)定心率變異性(heart rate variability，HRV)來(lái)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)病變［1-2］。作者聯(lián)合DCG 和樓梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)這兩種方法，觀察糖尿病自主神經(jīng)功能損害患者CR 的變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2010年12月在河南省軍區(qū)醫(yī)院確診的2 型糖尿病且不合并冠心病的患者103例，年齡38～67(51±9)歲。剔除基本心律為非竇性心律(心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng))、房室阻滯、室性期前收縮、嚴(yán)重高血壓、心臟瓣膜疾病、心肌病及心肌炎者。所有入選者接受DCG 且完成樓梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

1.2 DCG 檢驗(yàn) 采用美高儀公司12 導(dǎo)聯(lián)DCG 監(jiān)測(cè)儀，對(duì)所有研究對(duì)象行24 h 連續(xù)監(jiān)測(cè)，DCG 檢查前1 周未服用影響自主神經(jīng)或心率的藥物。

1.3 樓梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) DCG 結(jié)束前1 h 進(jìn)行上下樓梯運(yùn)動(dòng)，即反復(fù)往返走兩層樓梯共88 個(gè)臺(tái)階直至達(dá)目標(biāo)心率，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中保持勻速不間斷，并盡量減少上肢甩動(dòng)，以免影響結(jié)果分析。出現(xiàn)下列之一情況即為達(dá)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn):①患者不能耐受，要求終止。②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呼吸困難、頭暈頭痛等表現(xiàn)。③心率達(dá)到亞極量標(biāo)準(zhǔn)(190 －年齡)。運(yùn)動(dòng)停止后，囑患者休息10 min 后摘取DCG。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 經(jīng)人機(jī)對(duì)話，排除偽差和干擾，分析DCG 結(jié)果的同時(shí)采集靜息心率、最大心率、運(yùn)動(dòng)最高心率，計(jì)算rHR。rHR =運(yùn)動(dòng)最高心率/預(yù)測(cè)最大心率(220 －年齡)×100 %［3-5］。以rHR ＜80%為CR 異常。采用時(shí)域法分析HRV，SDNN 表示所有正常R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差，以SDNN ＜100 為HRV 異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0 處理數(shù)據(jù)，2 種方法檢查結(jié)果的比較應(yīng)用kappa 一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.6 結(jié)果 2 種方法檢測(cè)的結(jié)果比較見(jiàn)表1。以HRV 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以CR 異常診斷糖尿病患者自主神經(jīng)損害的靈敏率為96.15%，特異度為86.96%。

表1 HRV 與CR 檢測(cè)結(jié)果的比較

2 討論

近年來(lái)，糖尿病自主神經(jīng)病變受到越來(lái)越多的關(guān)注。自主神經(jīng)損害成為糖尿病患者發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死、猝死、體位性低血壓的主要原因。文獻(xiàn)［6］報(bào)道，糖尿病合并自主神經(jīng)病變所致猝死率或病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)自主神經(jīng)病變的糖尿病患者及非糖尿病患者。然而，糖尿病自主神經(jīng)損害早期臨床表現(xiàn)隱匿，不容易診斷。所以探索檢測(cè)糖尿病自主神經(jīng)損害的有效方法就顯得非常有意義。

CR 是指人體在運(yùn)動(dòng)、休息等各種生理情況下心率可以隨著機(jī)體代謝需要的變化而適量變化的功能，它通過(guò)多種機(jī)制完成［7-8］，但最終“共同的道路”似乎都是自主神經(jīng)系統(tǒng)。因此可以用CR 來(lái)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)病變。

該研究排除冠心病(因冠心病經(jīng)常伴自主神經(jīng)損害)、非竇性心律及明顯心律失常者，且所有入選者均在檢查前1 周內(nèi)未服用影響自主神經(jīng)及心率的藥物。研究結(jié)果顯示，以HRV 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以CR異常診斷自主神經(jīng)損害的靈敏度和特異度分別為96.15%和86.96%，說(shuō)明通過(guò)DCG 聯(lián)合樓梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)CR，在一定程度上可以用來(lái)評(píng)價(jià)糖尿病患者的自主神經(jīng)功能。糖尿病患者自主神經(jīng)受損，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率的功能下降，靜息狀態(tài)下，心率不能隨著身體活動(dòng)度減小而調(diào)節(jié)到正常的心率，表現(xiàn)為靜息心率增高; 活動(dòng)狀態(tài)下，心率又不能隨之迅速增高到身體需要的量［9］。用CR 指標(biāo)就體現(xiàn)為rHR 下降，心率儲(chǔ)備率(HRR)下降。該研究結(jié)果顯示以CR 診斷糖尿病患者自主神經(jīng)損害的靈敏度較高，而特異度低的原因可能與CR 異常受吸煙等很多不易控制因素的影響有關(guān)。

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