馮中全，王啟光，蔣忠仆

1)開(kāi)封市第一人民醫(yī)院CT 室 開(kāi)封475000 2)開(kāi)封市第一人民醫(yī)院放射科 開(kāi)封475000

肋骨骨折在胸部外傷中最為常見(jiàn)，當(dāng)骨折斷端明顯錯(cuò)位時(shí)容易引起肺挫傷、血胸、氣胸、血?dú)庑亍⑵は職饽[及軟組織損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。目前，文獻(xiàn)［2］報(bào)道主要集中在提高肋骨骨折檢出率上，對(duì)于真實(shí)反映呼吸狀態(tài)下斷端移位情況的報(bào)道很少。而臨床工作中，不但要準(zhǔn)確診斷肋骨骨折的數(shù)目，還要清楚了解呼吸狀態(tài)下骨折斷端的移位情況。作者發(fā)現(xiàn)透視下點(diǎn)片不僅能顯著提高肋骨骨折的檢出率，而且還能真實(shí)反映呼吸狀態(tài)下斷端的錯(cuò)位程度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年3月至2010年4月于開(kāi)封市第一人民醫(yī)院就診并作法醫(yī)鑒定的115例胸部外傷患者的臨床資料，其中男99例，女16例，年齡12～75 歲，中位年齡38 歲。并發(fā)肺挫傷25例，氣胸7例，胸腔積液86例，液氣胸5例，皮下氣腫9例，軟組織損傷113例。初診時(shí)間均為外傷后1～2 d，透視下點(diǎn)片時(shí)間＜1 周13例，～2 周22例，～3 周45例，～4 周35例。

1.2 檢查方法 所有患者均先采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的CR 系統(tǒng)拍攝常規(guī)正位胸片，然后1 個(gè)月內(nèi)使用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的800MA 多功能數(shù)字化R/F/PⅡ胃腸造影機(jī)(DRS)進(jìn)行多角度觀察并點(diǎn)片。具體方法為使用拍片模式，床內(nèi)放置CR 影像(IP)板?；颊吡⒂谕敢暣睬埃迟N床板，先常規(guī)拍攝患側(cè)左右斜位片，然后在呼吸運(yùn)動(dòng)配合下轉(zhuǎn)動(dòng)體位至顯示骨折最佳角度時(shí)囑患者屏住氣后點(diǎn)片，再將IP 板經(jīng)CR 系統(tǒng)處理后激光拍片。為提高空間分辨力，可根據(jù)需要調(diào)整球管位置以擴(kuò)大照射野。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有檢查均由有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師集體閱片。診斷報(bào)告分為骨折及斷端錯(cuò)位2 類。發(fā)現(xiàn)以下征象之一診斷為肋骨骨折:①明確骨折透亮線。②骨皮質(zhì)斷裂。③斷端分離。④肋骨明顯成角。⑤肋骨斷端嵌插。⑥骨痂生成?？梢晒钦墼\斷征象:肋骨走行欠規(guī)則，但未見(jiàn)明確骨折線及皮質(zhì)中斷，鄰近伴或不伴并發(fā)癥。斷端錯(cuò)位診斷標(biāo)準(zhǔn):＜1/4 肋骨寬度為輕度錯(cuò)位; ≥1/4 肋骨寬度為明顯錯(cuò)位。匯總2 種方法診斷的肋骨骨折和骨折斷端錯(cuò)位情況，透視下點(diǎn)片與CR 胸片診斷骨折數(shù)的差值為漏診數(shù)。

1.4 結(jié)果

透視下點(diǎn)片共診斷肋骨骨折232 處，其中平靜呼吸未發(fā)現(xiàn)而調(diào)整呼吸幅度后發(fā)現(xiàn)的有7 處; 骨折部位:前肋44 處，后肋75 處(包括陳舊骨折3 處和可疑陳舊骨折1 處)，肋骨腋部113 處。胸片共診斷肋骨骨折148 處;骨折部位:前肋35 處，后肋64 處(包括陳舊骨折2 處和可疑陳舊骨折1 處)，肋骨腋部49 處; 在漏診骨折(42 處)及可疑骨折(42 處)中，前肋9 處，后肋11 處，肋骨腋部64 處。

透視下點(diǎn)片共顯示骨折斷端錯(cuò)位203 處，其中前肋30 處，后肋68 處，肋骨腋部105 處; 輕度錯(cuò)位58 處，明顯錯(cuò)位145 處。胸片顯示骨折斷端錯(cuò)位124 處，其中前肋27 處，后肋50 處，肋骨腋部47 處;輕度錯(cuò)位27 處，明顯錯(cuò)位97 處。1例肋骨骨折患者CR 胸片和透視下點(diǎn)片見(jiàn)圖1。

圖1 1例肋骨骨折患者CR 胸片和透視下點(diǎn)片

2 討論

肋骨行徑區(qū)重疊結(jié)構(gòu)眾多，除了肋骨之間彼此部分重疊外，還有肺紋理、乳腺、心臟、胸大肌、腹部臟器、肩胛骨、鎖骨、胸膜等多種結(jié)構(gòu)重疊，另外肋骨骨折的并發(fā)癥也會(huì)造成外傷區(qū)透光度的改變，從而掩蓋骨折或者引起肋骨骨折顯示不清晰［3-4］。肋骨骨折后，其位置并不是一成不變的，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，胸廓會(huì)發(fā)生巨大的改變，骨折斷端也會(huì)在上下肋間肌的牽引下發(fā)生位置上的改變，不同的呼吸狀態(tài)及不同的體位斷端移位情況差異很大，真實(shí)反映不同呼吸狀態(tài)下斷端的錯(cuò)位程度對(duì)于臨床治療、預(yù)防及減少肋骨骨折并發(fā)癥具有極大的指導(dǎo)意義，目前的檢查方法如CR、DR、DE 及多排螺旋CT［5-7］對(duì)于提高肋骨骨折的檢出率大有幫助，但只能反映斷端在單一體位單一呼吸狀態(tài)下的移位情況，不能準(zhǔn)確反映呼吸狀態(tài)下斷端的錯(cuò)位程度，這也是一些患者在骨折復(fù)查時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)斷端錯(cuò)位程度增大的原因。

DRS 實(shí)際上是一種多功能的數(shù)字化X 線機(jī)，非常適合外傷患者，在檢查中患者可以采用各種體位，可以直接拍攝，也可根據(jù)需要使用IP 板，對(duì)拍攝的圖像可進(jìn)行寬容度、對(duì)比度、銳利度的調(diào)節(jié)，還能進(jìn)行邊緣強(qiáng)化、黑白翻轉(zhuǎn)、角度測(cè)量、局部放大等處理。由于檢查方法高效全面，空間分辨力高，診斷結(jié)論明確，可操作性及可重復(fù)性強(qiáng)且無(wú)廢片，目前已廣泛運(yùn)用于臨床及司法鑒定。該研究中所采用的透視下點(diǎn)片就是結(jié)合呼吸運(yùn)動(dòng)，有針對(duì)性地對(duì)受傷部位進(jìn)行多體位觀察。

通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)幅度來(lái)調(diào)整肋骨、膈肌及雙肺的位置，把最能真實(shí)反映斷端最大錯(cuò)位程度的狀態(tài)顯示出來(lái)，其實(shí)質(zhì)就是為了減少或消除解剖及重疊因素的不利影響，使原本重疊的影像分離出來(lái)，把最佳角度觀察到的骨折情況拍攝下來(lái)［8］。從而大大提高了移位性骨折的檢出率。該組中透視下點(diǎn)片共顯示斷端移位203 處，而正位胸片僅顯示124 處。透視下點(diǎn)片共檢出肋骨骨折232 處，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于正位胸片的148 處。值得注意的是，不同的呼吸狀態(tài)對(duì)于骨折的顯示有一定的影響，該組中有7 處骨折在平靜呼吸狀態(tài)下多體位觀察未能發(fā)現(xiàn)骨折，后來(lái)在加大呼吸運(yùn)動(dòng)幅度后才把骨折顯示出來(lái)。

綜上所述，透視下點(diǎn)片有助于真實(shí)反映呼吸狀態(tài)下骨折斷端的錯(cuò)位程度，還能大大提高肋骨骨折的檢出率。當(dāng)然，透視下點(diǎn)片也存在不少的缺點(diǎn)，比如增加了患者的輻射劑量，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平及工作態(tài)度要求甚高，不能顯示肋軟骨骨折，在顯示肋骨骨折并發(fā)癥方面不及多排螺旋CT［7］，對(duì)一些輕微的、不全性的、位置良好的骨折還存在漏診現(xiàn)象等。作者認(rèn)為，為了更快更好地診斷肋骨骨折，醫(yī)務(wù)人員在透視下點(diǎn)片之前，應(yīng)該先仔細(xì)閱覽老片，并在透視中注意多體位及呼吸運(yùn)動(dòng)的密切配合，以便透視下點(diǎn)片時(shí)能更加高效、迅速、準(zhǔn)確，對(duì)有多排螺旋CT 的醫(yī)院，建議可以采用胸片+透視下點(diǎn)片+多排螺旋CT 檢查的組合，從而更加直觀全面地反映肋骨、肋軟骨及并發(fā)癥情況，為臨床治療及司法鑒定提供更加準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。

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