趙玲利 浙江蕭山醫(yī)院 杭州 311201

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，婦科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用更深、更廣范。手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加[1]。應(yīng)用腹腔鏡頭和器械進(jìn)入人體內(nèi)的入路技術(shù)稱(chēng)為腹腔鏡入路技術(shù)，是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。如果失誤可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命，給手術(shù)醫(yī)師帶來(lái)很大的心理負(fù)擔(dān)[2]。不同的微創(chuàng)手術(shù)有不同的入路，目前主要有封閉式與開(kāi)放式兩種。對(duì)穿刺方式的合理選擇有利于減少手術(shù)并發(fā)癥。我院近年腹腔鏡手術(shù)共816例，手術(shù)醫(yī)師隨機(jī)采用兩種入路方法進(jìn)行臨床對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取我院2009年5月—2010年9月間腹腔鏡手術(shù)共816例，隨機(jī)分為開(kāi)放組412例，平均年齡（35.3±11.5）歲，平均 BMI（22.4±1.8）kg/m2；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史6例，闌尾炎手術(shù)史3例。封閉組404例，平均年齡（34.8±11.3）歲，平均 BMI（21.8±1.9）kg/m2；有剖宮產(chǎn)手術(shù)史5例，闌尾炎手術(shù)史5例；兩組基本資料具可比性。

2 治療方法

子宮手術(shù)采用膀胱截石位，附件手術(shù)采用平臥位。開(kāi)放組開(kāi)放式入路：距臍孔外2cm處用兩把布巾鉗垂直向上提起腹壁，暴露臍孔。用尖刀片自臍孔內(nèi)正中向恥骨方向縱行切開(kāi)臍孔皮膚10mm,對(duì)有下腹部手術(shù)史者切口縱行向上避免損傷臟器。依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪及筋膜層，盡量不要穿透腹膜全層，或僅一小刀尖進(jìn)入腹膜，然后用血管鉗垂直向下穿透腹膜，輕微擴(kuò)張筋膜層有利套管鞘進(jìn)入，最后用套管鞘直接插入腹腔。穿刺成功后，在充入CO2前將腹腔鏡置入Trocar見(jiàn)到盆腔臟器確認(rèn)進(jìn)入腹腔后充氣，氣腹壓力達(dá)12～13mmHg。對(duì)有剖宮產(chǎn)直切口手術(shù)史者采用臍孔向劍突方向縱行切口。封閉組采用氣腹針?lè)忾]式入路：氣腹形成后進(jìn)行套管針穿刺，氣腹針垂直腹壁，于臍孔正中或上緣穿刺，對(duì)有腹部手術(shù)史者避開(kāi)手術(shù)疤痕的任何一點(diǎn)進(jìn)行穿刺，進(jìn)入腹腔，用滴水法確定氣腹針進(jìn)入腹腔后，接氣腹機(jī)充入CO2形成氣腹，氣腹壓力達(dá)12～13mmHg，根據(jù)穿刺部位不同行縱向或橫向弧形切口切開(kāi)皮膚10mm行Trocar穿刺，穿刺成功后置入腹腔鏡。

穿刺結(jié)果判定：穿刺成功：Trocar進(jìn)入腹腔一次性成功，見(jiàn)盆腔臟器，氣腹形成順利。穿刺不順利：Trocar 2次或第3次才進(jìn)入腹腔。穿刺失?。篢rocar 3次仍未進(jìn)入腹腔或皮下氣腫、內(nèi)臟損傷和直腸損傷、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

816 例中，無(wú)1例臟器損傷或血管損傷。封閉組氣腹針穿刺后致皮下或腹膜外充氣3例，穿刺未進(jìn)入腹腔未充氣5例。開(kāi)放組2例穿刺3次未進(jìn)入腹腔改用氣腹針充氣。開(kāi)放組穿刺不順利13例，經(jīng)2次穿刺進(jìn)入腹腔9例，3次穿刺進(jìn)入腹腔4例；封閉組穿刺不順利84例，經(jīng)2次穿刺進(jìn)入腹腔51例，3次穿刺進(jìn)入腹腔33例。見(jiàn)表1。

表1 兩組第1次穿刺成功率比較 例

4 討 論

腹腔鏡手術(shù)的第一步操作是進(jìn)行腹壁觀察孔和操作孔的trocar穿刺，腹腔鏡入路最常用的穿刺孔選在臍孔是利用臍部的先天解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)。但臍孔垂直對(duì)應(yīng)于腹腔血管為腹主動(dòng)脈或右側(cè)髂總動(dòng)脈，因無(wú)法直視或觸及，一旦發(fā)生損傷往往引起致命的大出血[3]，同時(shí)也給醫(yī)師心理上造成對(duì)腹腔鏡手術(shù)的恐懼。隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，入路所致的損傷并發(fā)癥特別是后腹膜血管的損傷并沒(méi)有因醫(yī)生的操作熟練而顯著減少。即使使用帶有保護(hù)鞘的穿刺器也不能保證絕對(duì)安全[4-5]。所以如何選擇一種既方便又相對(duì)安全的穿刺方法對(duì)手術(shù)至關(guān)重要。

對(duì)婦科腹腔鏡的入路技術(shù)，大多數(shù)醫(yī)生仍然用氣腹針?lè)忾]式建立氣腹，此法雖有許多保護(hù)措施，但其并發(fā)癥反而有所增加[6]。因?yàn)樗械倪@些操作都只能在盲目的情況下進(jìn)行。本組資料雖未顯示有嚴(yán)重的臟器或血管損傷，但穿刺的不順利或失敗率明顯高于開(kāi)放式。因?yàn)闅飧贯槾┐叹哂型坠茚樢粯拥奈ｋU(xiǎn)，且兩次的臍孔盲穿刺，增加了并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。有時(shí)由于氣腹針本身的問(wèn)題，而使穿刺者誤認(rèn)為穿刺失敗而增加盲穿次數(shù)，從而增加損傷機(jī)會(huì)。

開(kāi)放式入路避免了傳統(tǒng)氣腹針穿刺的缺點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單、省時(shí)?；鶅?yōu)點(diǎn)：①無(wú)氣腹針穿刺形成氣腹，避免了第1次穿刺的盲目，明顯降低了皮下氣腫及血管損傷的并發(fā)癥。②依次切開(kāi)臍孔皮膚、臍孔至腹腔后，可避開(kāi)血管走形，分清解剖層次。使穿刺無(wú)阻力狀態(tài)下直接進(jìn)入腹腔。不僅避免了盲穿，又消除了銳利的穿刺器尖峰損傷可能。③套管鞘進(jìn)入腹腔成功后，可直接接CO2充氣管，加快了充氣速度，縮短了充氣時(shí)間。④該方法省時(shí)、快速，同時(shí)可消除氣腹壓力對(duì)休克患者血液動(dòng)力學(xué)改變的不利因素，為醫(yī)生搶救患者爭(zhēng)取了更多的時(shí)間。⑤尤其適用于體胖、原有腹部手術(shù)史可能造成腹壁或臟器嚴(yán)重粘連者。⑥本方法用小刀尖進(jìn)入腹膜，然后用血管鉗垂直向下穿透腹膜，輕微擴(kuò)張筋膜層有利套管鞘進(jìn)入，減少了血管臟器損傷的機(jī)會(huì)。⑦臍上穿刺切口愈合后，切口更加隱蔽，符合女性美學(xué)要求。改良開(kāi)放式套管鞘直接進(jìn)腹腔的穿刺方法，既避免二次盲穿引起的并發(fā)癥，又省時(shí)省力。但由于開(kāi)放式入路首先需切開(kāi)臍部各層組織，對(duì)于臍孔深而小者相對(duì)操作困難，特別是有臍周手術(shù)疤痕者，易引起臍周粘連，本組2例開(kāi)放式失敗者即為上述原因所致。此時(shí)選用氣腹針可有更多穿刺點(diǎn)的選擇余地，以避免因粘連而引起的損傷。

［1］Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease［J］.JA m Assoc Gynecol Laparosc,2001,8（1）:68-73.

［2］郎景和.新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39:289-291.

［3］劉海防，劉彥.婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺相關(guān)解剖標(biāo)志及穿刺并發(fā)癥的防治［J］.中華實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25（3）:198-201.

［4］Ahm ad G，Duffy JM，Watson AJ.Laparoscopic entry technicques and complications［J］.Int JGynaecol Obsetet，2007，99（1）:52-55

［5］吳燕云，史婭萍，朱新兒.婦科腹腔鏡手術(shù)套管針直接第一穿刺技術(shù) 700例分析［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，4:442-443

［6］郎景和，冷金花.腹腔鏡手術(shù)的熱點(diǎn)問(wèn)題討論［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13（2）:91.