金許洪 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科 杭州 310003

姚中平 浙江省平湖市中醫(yī)院神經(jīng)外科

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematomos，CSDH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于50歲以上人群。患者發(fā)病前無(wú)或僅有輕微頭部外傷史，緩慢出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高、輕偏癱、癲癇、記憶力減退及智力障礙等癥狀，易被誤診為老年性癡呆、神經(jīng)官能癥、顱內(nèi)腫瘤及腦血管意外等，使患者不能得到及時(shí)規(guī)范的救治，造成病情的延誤和醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1]。早期及時(shí)治療，該疾病的預(yù)后較好。臨床首選鉆孔引流術(shù)，但術(shù)后容易反復(fù)復(fù)發(fā)。2008年6月—2010年6月筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療慢性硬膜下血腫患者36例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

經(jīng)頭顱CT證實(shí)的慢性硬膜下血腫患者72例，其中男39例，女33例，年齡39～78歲，平均年齡67.84歲，＞50歲者60例約占83.3%；血腫部位分布：左側(cè)29例，右側(cè)31例，雙側(cè)12例；血腫密度：高密度（42～50Hu）2例，混合密度（22～43Hu）7例，等密度（30～40Hu）19 例，低密度（13～20Hu）44 例；出血量20～110mL。臨床表現(xiàn)為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、頭暈及復(fù)視等慢性顱內(nèi)壓增高的癥狀，部分患者出現(xiàn)記憶減退、反應(yīng)遲鈍、偏癱及失語(yǔ)等。72例患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法平行分為觀察組和對(duì)照組，各36例，兩組的年齡、性別、出血量、神經(jīng)功能受損情況等構(gòu)成均衡（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

兩組都進(jìn)行顱骨鉆孔引流術(shù)，手術(shù)具體操作：根據(jù)患者的具體情況選用不同的麻醉方式，年齡＞70歲的患者采用全身麻醉，其他患者大多采用局麻下手術(shù)，患者取仰臥位，鉆孔位置選擇血腫最厚部位，通過(guò)頭位擺放使鉆孔部位在血腫腔的最高位，有時(shí)需向外或內(nèi)側(cè)擴(kuò)大骨孔，在鉆孔前下及后上方各咬開(kāi)一小缺口，有利于斜形置管，切開(kāi)硬腦膜，開(kāi)口范圍大于引流管橫斷面積的2倍，但手術(shù)中應(yīng)避免過(guò)多地剝離硬腦膜，以免引起急性硬膜下血腫。同時(shí)將管置入血腫腔，避免管尖垂直下行而損傷大腦皮質(zhì)，造成術(shù)后血腫腔急性出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。徹底止血后切開(kāi)血腫外側(cè)壁血腫包膜，緩慢放出部分硬膜下血腫，從引流管內(nèi)反復(fù)注入生理鹽水進(jìn)行血腫腔內(nèi)沖洗，讓清洗出的血凝塊自然地從鉆孔部位流出。待血腫腔內(nèi)流出液體較清亮后拔除僅頭端有側(cè)孔的腦室引流管，保留多側(cè)孔引流管可進(jìn)行術(shù)后血腫腔全程外引流，沖水排氣，將明膠海綿堵塞鉆孔部位，縫合切口時(shí)應(yīng)防止流出的血液又返流入血腫腔，引流管另一端接無(wú)菌引流袋持續(xù)閉式外引流，一般引流48～72h。引流袋位置高于血腫腔的最高位，若未引流出血液，約3～5天可拔除引流管。雙側(cè)硬膜外血腫者占位效應(yīng)較重的一側(cè)先行手術(shù)，后行對(duì)側(cè)手術(shù)，手術(shù)方法同前[3]。

觀察組同時(shí)采用辨證論治方劑、針灸及單方驗(yàn)方相結(jié)合進(jìn)行治療。辨證論治：根據(jù)患者傷后的不同臨床表現(xiàn)予地黃飲子加減：熟地15g，巴戟、山茱萸、肉蓯蓉各 12g，丹參 15g，紅花 6g，赤芍 12g，地龍、法夏、菖蒲、黃芪各10g，遠(yuǎn)志6g，石菖蒲12g，麥冬10g，決明子、竹茹各15g。臨證加減：氣虛甚加紅參16g，黃芪30g；血虛甚加當(dāng)歸12g，雞血藤30g；陰虛甚加旱蓮草10g，女貞子16g；血瘀加丹參20g，田七粉（沖服）3g；少寐加夜交藤30g，合歡皮15g；心悸加棗仁、柏子仁各15g；痰多加膽星10g；肝陽(yáng)偏亢加天麻15g，鉤藤（后下）30g。水煎服，鼻飼或口服，每天200mL，14天為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。針灸治療：神志昏迷者，針人中、十宣、涌泉穴等穴位；呃逆者，針天突，配內(nèi)關(guān)、中腕；嘔吐者，針內(nèi)關(guān)，配足三里、天突。針灸治療1天1次，持續(xù)2周。養(yǎng)血清腦顆粒每次4g，沖服，每天3次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察指標(biāo)：手術(shù)治療后并發(fā)癥的發(fā)生情況，常見(jiàn)的并發(fā)癥有血腫復(fù)發(fā)、張力性氣顱、繼發(fā)性硬膜外血腫、癲癇及顱內(nèi)感染等，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥的總例數(shù)/患者的總例數(shù)；平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：經(jīng)治療后顱內(nèi)血腫消失；腦受壓癥狀解除，顱內(nèi)高壓的癥狀基本消失；能恢復(fù)工作和自理能力；可遺留有顱骨的缺損。好轉(zhuǎn)：顱內(nèi)的血腫消失，但遺留有輕度頭痛；遺留下不同程度的肢體功能偏癱和智力障礙；生活可自理，但喪失勞動(dòng)能力。無(wú)效：血腫仍未消失，顱內(nèi)高壓癥狀仍然存在，神經(jīng)功能受損癥狀很明顯，生活不能自理，需要他人協(xié)助[2]。好轉(zhuǎn)率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/患者總數(shù)。

3.2 臨床療效 觀察組36例中治愈20例，有效14例，無(wú)效2例，總有效率94.4%；對(duì)照組36例中治愈8例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效11例，總有效率69.4%。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.8%，對(duì)照組為25.0%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較例

3.4 兩組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），平均住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組 別 n/例 平均住院時(shí)間/天 平均住院費(fèi)用/元對(duì)照組 36 43.21±9.54 14563.0±2705.0觀察組 36 21.03±5.21△ 7329.0±1321.0△

4 討論

慢性硬膜下血腫常由于腦皮質(zhì)通向靜脈竇的橋靜脈撕裂所致，損傷早期出血量少，不會(huì)立即出現(xiàn)臨床癥狀。一般經(jīng)過(guò)3周以上的時(shí)間，由于出血不斷增加，才出現(xiàn)癥狀。慢性硬膜下積液也可逐漸演變成慢性硬膜下血腫。由于其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，極易誤診為其它疾病，而延誤治療。該病早期若得到正確的診斷和治療，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈；若延誤治療，包膜可增厚、鈣化或骨化，而引起慢性顱內(nèi)壓增高及癲癇等[4]。

頭顱CT是慢性硬膜下血腫臨床確診的主要輔助檢查，頭顱CT增強(qiáng)掃描可明確診斷，多表現(xiàn)腦表面有低密度的新月形影，若不采用增強(qiáng)，可表現(xiàn)為高密度、等密度或低密度。一旦確診為慢性硬膜下血腫，需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，清除血腫，解除腦組織受壓。

鉆孔引流術(shù)為慢性硬膜下血腫的首選治療方法[5]。但單純依靠鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫，術(shù)后患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如血腫復(fù)發(fā)、張力性氣顱、繼發(fā)性的硬膜外血腫、癲癇及顱內(nèi)感染，其中以張力性氣顱發(fā)生率最高，其形成的原因主要是鉆孔引流術(shù)術(shù)中生理鹽水沖洗血腫后，積血經(jīng)導(dǎo)管及硬膜切口引出時(shí)，會(huì)伴隨氣體進(jìn)入血腫腔，使血腫腔內(nèi)留有空氣，最常見(jiàn)于額顳部。少量的氣顱可以通過(guò)組織的自我吸收作用而痊愈，但如果氣體量較大，不能自行吸收，可產(chǎn)生顱內(nèi)高壓反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)使腦組織移位形成腦疝，需要手術(shù)排氣。同時(shí)，如術(shù)中清除血腫過(guò)快、顱骨鉆孔處位于靜脈竇處或鉆孔過(guò)大以及止血不徹底等，容易導(dǎo)致血腫的復(fù)發(fā)或形成繼發(fā)性的硬膜外血腫。

地黃飲子用熟地、山萸肉滋補(bǔ)腎陰；肉蓯蓉、巴戟溫補(bǔ)腎陽(yáng)；熟附子、肉桂補(bǔ)腎陽(yáng)且攝納浮陽(yáng)；麥冬、石斛、五味子滋陰斂液；石菖蒲、遠(yuǎn)志、云苓交通心腎，開(kāi)竅化痰；大棗、生姜、薄荷調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。全方標(biāo)本兼顧，利于血腫的消散。配合針刺治療，諸穴合用，有利于增強(qiáng)療效。養(yǎng)血清腦顆粒中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，活血止痛，含維他命B12及葉酸，有抗惡性貧血的作用，可促進(jìn)傷口愈合；熟地黃滋陰補(bǔ)血、補(bǔ)精益髓；白芍藥養(yǎng)血柔肝和營(yíng)，緩解疼痛，舒肝健脾；川芎活血行氣，暢通氣血、鎮(zhèn)定安神；諸藥配伍利于神經(jīng)組織功能的恢復(fù)[6]。

本組結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性硬膜下血腫療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用降低，大大節(jié)約了醫(yī)療資源。

［1］王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科技出版社，2005：442-443．

［2］魯峻,張勤,朱林生,等.擴(kuò)大顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫（附 286 例報(bào)告）［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2005,2（1）：39.

［3］張良,朱明,陳麗堅(jiān),等.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性硬膜下血腫78 例臨床觀察［J］.新中醫(yī)，2009，41（5）:58-59．

［4］雷燕,陳可冀,李中文.血府逐瘀湯濃縮丸抗血小板活化的臨床療效及體外血清藥理作用的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002,22（4）：270-273．

［5］陶志強(qiáng),朱志剛,丁勝鴻,等.急性硬膜下血腫保守治療的一個(gè)前瞻性研究［J］.臨床醫(yī)學(xué),2007,27（2）:17-19．

［6］高志卿,封銀曼,王貲,等.地黃飲子近二十年的研究［J］.河南中醫(yī)，2001，2（l5）：75-77．