崔智文，譚嘉夢(mèng)，秦建華，張化禮，王閩全

（1.伊犁州新華醫(yī)院，新疆 伊寧 835000；2.伊犁州奎屯醫(yī)院，新疆 奎屯 833200；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000）

結(jié)腸冗長(zhǎng)癥臨床表現(xiàn)為便秘病史（便秘的診斷主要靠臨床癥狀，目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大便量少而硬、排便困難，可伴肛門墜脹或排便不盡感，每周排便次數(shù)少于2～3次），常有服用酚酞片、番瀉葉等瀉藥史，且對(duì)瀉藥耐受性逐漸增加，用藥劑量不斷加大，逐漸產(chǎn)生腹脹、腹部隱痛、消瘦、失眠、記憶力下降，嚴(yán)重者伴急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)及腸穿孔表現(xiàn)。由于患者缺乏典型癥狀，此病發(fā)生率又低［1］，加之臨床對(duì)本癥認(rèn)識(shí)不足且總結(jié)不多，常容易與其它疾病的表現(xiàn)相混淆，造成漏、誤診（如慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、術(shù)后粘連性腸梗阻等）。為此，本文回顧性分析了我院34例結(jié)腸冗長(zhǎng)癥患者，經(jīng)手術(shù)治療效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1995年1月—2010年1月間我院手術(shù)治療34例，其中男11例，女23例；年齡22～66歲，平均49.7歲；病程3～27年，平均15年；入院前均有頑固性便秘及服用瀉劑病史，大便周期4～9天。20例僅有難治性便秘癥狀，14例有反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、肛門停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)，其中8例因腸扭轉(zhuǎn)急診手術(shù)復(fù)位后應(yīng)邀有6例二期手術(shù)（排除2例未手術(shù)者）；既往行膽囊切除術(shù)者1例，胃潰瘍急性穿孔行修補(bǔ)術(shù)者1例，闌尾切除術(shù)者1例；均未合并直腸出口梗阻性便秘。

1.2 檢查方法及診斷

1.2.1 鋇餐

診斷主要是靠鋇灌腸，采用島津胃腸透視機(jī)，造影前清潔灌腸，準(zhǔn)備鋇水比例1∶4的鋇劑800～1000mL，經(jīng)肛門注入整個(gè)結(jié)腸，攝取全結(jié)腸充盈相，轉(zhuǎn)動(dòng)體位點(diǎn)片。排鋇后攝取黏膜相。

1.2.2 X線診斷

X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：冗長(zhǎng)橫結(jié)腸平臥位中點(diǎn)上緣都在L3以下，立位時(shí)下降4個(gè)椎體，常降至S3以下或骶髂關(guān)節(jié)水平以下；冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸明顯突向右下腹，且表現(xiàn)出彎延、扭曲，有的還呈環(huán)狀繞圈。升結(jié)腸15cm，橫結(jié)腸55cm，降結(jié)腸20cm，乙狀結(jié)腸40cm，若任何一段長(zhǎng)度超過標(biāo)準(zhǔn)值的35%～40%，即可診斷?？梢允菃味我部啥喽稳唛L(zhǎng)，橫結(jié)腸活動(dòng)范圍超過髂嵴，乙狀結(jié)腸活動(dòng)范圍達(dá)右上腹或右下腹者，也可以認(rèn)為冗長(zhǎng)，常伴有冗長(zhǎng)結(jié)腸相對(duì)應(yīng)系膜過長(zhǎng)［2］。根據(jù)冗長(zhǎng)結(jié)腸累及的部位、范圍，可將結(jié)腸冗長(zhǎng)癥分為3型［3］：Ⅰ型為單節(jié)段結(jié)腸的冗長(zhǎng)；Ⅱ型為兩節(jié)段結(jié)腸的冗長(zhǎng)；Ⅲ型為3節(jié)段以上結(jié)腸的冗長(zhǎng)。

1.2.3 纖維結(jié)腸鏡

纖維結(jié)腸鏡檢查易致腸穿孔，又不能明確結(jié)腸冗長(zhǎng)的長(zhǎng)度，但可排除結(jié)腸的其它占位性病變，有時(shí)亦需做此檢查，故臨床應(yīng)權(quán)衡利弊，結(jié)合臨床醫(yī)師觀點(diǎn)和患者病例特點(diǎn)，選擇或不選擇作為結(jié)腸冗長(zhǎng)癥的鑒別診斷方法。

1.3 腸道準(zhǔn)備

清潔腸道是本病術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，排空結(jié)腸能盡量減少腸腔內(nèi)糞便、細(xì)菌，減少術(shù)中污染，且防止術(shù)后腹脹有利于吻合口愈合。包括：術(shù)前1周進(jìn)食少渣半流食，術(shù)前3天進(jìn)流食，術(shù)前8h禁食水；術(shù)前3天開始口服腸道抗生素，以抑制腸道細(xì)菌（甲硝唑片、左氧佛沙星片或新霉素等）；清洗腸腔，本癥因大便秘結(jié)、灌腸較為困難，術(shù)前1周每天用0.1%～0.25%肥皂水灌腸1次，必要時(shí)用石蠟油灌腸，術(shù)前行清潔灌腸或口服磷酸鈉鹽（45mL原液＋750mL溫開水，術(shù)前2天開始口服）。

1.4 手術(shù)治療病例選擇

對(duì)癥狀較輕、病程短、無腸梗阻、腸絞窄表現(xiàn)者應(yīng)行保守治療，包括調(diào)節(jié)飲食、口服胃腸道促動(dòng)力藥物、菌群調(diào)節(jié)劑、容積性瀉劑等，必要時(shí)予以中藥灌腸，但避免使用刺激性瀉劑。本病未并發(fā)便秘者，不需手術(shù)治療；對(duì)于癥狀嚴(yán)重，病程較長(zhǎng)伴明顯消瘦等全身癥狀者，經(jīng)1年內(nèi)科治療無效，鋇灌腸發(fā)現(xiàn)冗長(zhǎng)結(jié)腸擴(kuò)張，或有可能出現(xiàn)腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)者，可予以手術(shù)治療。對(duì)此類便秘患者，常規(guī)做肛門指診、肛腸測(cè)壓、盆底肌電圖檢查，排除合并直腸出口梗阻性便秘（由于肛管和直腸的功能異常所致的便秘）［4］，其病因有：①直腸內(nèi)脫垂；②直腸前突；③盆底疝；④恥骨直腸肌綜合征；⑤會(huì)陰下垂綜合征；⑥孤立性直腸潰瘍；⑦肛門內(nèi)括約肌綜合征等。臨床以前5種多見。直腸型便秘的癥狀，除有排便困難外，同時(shí)伴有肛門阻塞墜脹、會(huì)陰部疼痛等，應(yīng)注意鑒別診斷，此外還需與腹部術(shù)后粘連性腸梗阻、習(xí)慣性便秘、腸易激綜合征、功能性胃腸疾病相鑒別。

2 結(jié)果

34例患者中有8例因乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)，僅行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)，3～6個(gè)月應(yīng)邀有6例患者二期手術(shù)。余28例均經(jīng)X線鋇劑灌腸檢查獲得確診；本組34例患者3例既往存有腹部手術(shù)病史，然而最終確診為結(jié)腸冗長(zhǎng)癥，與術(shù)后腸粘連關(guān)系不大。全組34例患者于充分術(shù)前準(zhǔn)備下行手術(shù)：其中27例為Ⅰ型，占79.41%，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)19例，行擴(kuò)大全乙狀結(jié)腸切除；橫結(jié)腸冗長(zhǎng)5例，行擴(kuò)大橫結(jié)腸切除；降結(jié)腸冗長(zhǎng)2例，行左半結(jié)腸切除；升結(jié)腸1例，行右半結(jié)腸切除。6例為Ⅱ型，占17.65%，其中降－乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)3例，行擴(kuò)大降結(jié)腸＋乙狀結(jié)腸切除，并將脾區(qū)橫結(jié)腸向下游離與直腸上端吻合；橫－降結(jié)腸冗長(zhǎng)2例，行擴(kuò)大橫結(jié)腸＋降結(jié)腸切除；升－橫結(jié)腸冗長(zhǎng)1例，行擴(kuò)大升結(jié)腸＋橫結(jié)腸切除。僅1例為Ⅲ型，占2.94%，橫結(jié)腸－降結(jié)腸－乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，行結(jié)腸次全切除。20例僅有難治性便秘患者術(shù)后2周內(nèi)完全緩解，排便1～2次／d；14例合并腹痛、腹脹、惡心、嘔吐者術(shù)后癥狀消失，其中4例于術(shù)后1月內(nèi)存有便秘、腹瀉交替出現(xiàn)，鋇灌腸提示結(jié)腸蠕動(dòng)差，保守治療后癥狀改善，1～3d／次；2例于術(shù)后2月內(nèi)出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)對(duì)癥治療后亦明顯緩解，2～3次／d。34例患者均能擺脫長(zhǎng)期服用瀉劑史，體重增加，生活質(zhì)量及體質(zhì)明顯改善。術(shù)后隨訪6個(gè)月至3年，全組均無復(fù)發(fā)及腹腔感染、吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥產(chǎn)生。

3 討論

3.1 本組病例特點(diǎn)

本組發(fā)病年齡偏大，女性發(fā)病率明顯高于男性；病程長(zhǎng)、癥狀較重，內(nèi)科保守治療效果較差。34例患者中，Ⅰ型27例，其中乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)發(fā)病率高且容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，占70.37%（19／27），其次為橫結(jié)腸，占18.51%（5／27）；Ⅱ型6例；Ⅲ型1例，發(fā)病率Ⅰ型＞Ⅱ型＞Ⅲ型。乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸冗長(zhǎng)，因腸腔擴(kuò)大明顯，急診手術(shù)行腸管切除吻合術(shù)后感染和腸瘺發(fā)生率高，且大多需要二期手術(shù)，故不宜一期切除吻合，須先行扭轉(zhuǎn)復(fù)位，3～6個(gè)月再行二期手術(shù)。本組8例冗長(zhǎng)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)者，均未切除冗長(zhǎng)扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸，僅行扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸減壓術(shù)。3～6個(gè)月后住院手術(shù)者6例，2例拒絕手術(shù)（本組排除）。本組之外1例患者，可疑右側(cè)卵巢腫瘤，開腹手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為橫結(jié)腸癌并橫結(jié)腸單段冗長(zhǎng)，低點(diǎn)達(dá)盆腔，行橫結(jié)腸癌根治術(shù)。

3.2 有關(guān)結(jié)腸冗長(zhǎng)癥外科治療的循證觀點(diǎn)

早在1909年Lane即嘗試用結(jié)腸切除來治療結(jié)腸冗長(zhǎng)癥引發(fā)的便秘，取得了較好療效；Hughes于1981年報(bào)告17例，5例行乙狀結(jié)腸切除，12例行結(jié)腸次全切除，術(shù)后13例效果良好；Goligher于1984年報(bào)告10例，8例行結(jié)腸次全切除，2例行全結(jié)腸切除，術(shù)后6例效果極佳，每日排便1～2次，余4例也有明顯改善；Pena于1992年報(bào)告105例，成功率89%；國(guó)內(nèi)近年大量資料也顯示手術(shù)效果比較理想，有效率75%～86%［5］。本組34例，術(shù)后效果良好者28例，排便1～2次／d，占82.35%，符合文獻(xiàn)報(bào)道有效率。

3.3 結(jié)腸冗長(zhǎng)癥引起的便秘緣由

一般認(rèn)為引起便秘的原因?yàn)椋孩儆捎谌唛L(zhǎng)結(jié)腸的扭曲，糞便在結(jié)腸中停留的時(shí)間延長(zhǎng)，糞便中水分吸收過多，導(dǎo)致糞便干結(jié)不易排出。結(jié)腸冗長(zhǎng)與便秘互為因果，長(zhǎng)期便秘與大量使用瀉劑會(huì)加重結(jié)腸及其系膜的松弛與延長(zhǎng)，造成惡性循環(huán)；②冗長(zhǎng)的結(jié)腸常伴有結(jié)腸運(yùn)動(dòng)無力，造成慢傳輸性便秘［6］。以上兩種觀點(diǎn)，更促使便秘進(jìn)行性加重，往往至臨床后期，服用瀉劑反而會(huì)導(dǎo)致或加重便秘情況。當(dāng)結(jié)腸冗長(zhǎng)癥合并出口梗阻性便秘疾病等，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)作相應(yīng)處理。本組34例均存在不同程度便秘及長(zhǎng)期服用瀉劑病史，病程較長(zhǎng)，而且對(duì)瀉劑需求量逐漸加大，臨床緩解效果不佳，得以確診后最終選擇外科手術(shù)治療。

3.4 結(jié)腸冗長(zhǎng)癥并發(fā)的腸梗阻與腸扭轉(zhuǎn)

結(jié)腸冗長(zhǎng)引起的急性腸梗阻有兩種情況：①由于冗長(zhǎng)結(jié)腸的腸管和系膜與周圍粘連，造成腸管的扭曲、成角、攣縮、狹窄，結(jié)果發(fā)生急性粘連性腸梗阻，多發(fā)生于橫結(jié)腸的左側(cè)和脾曲，也常需急診手術(shù)；②由于冗長(zhǎng)結(jié)腸伴有結(jié)腸運(yùn)動(dòng)無力、長(zhǎng)期便秘造成的糞便阻塞性腸梗阻，多可通過保守治療而好轉(zhuǎn)，但以后常反復(fù)發(fā)作。本組14例有反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、惡性、嘔吐、肛門停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)，其中6例行胃腸減壓、補(bǔ)液、對(duì)癥治療后病情緩解不明顯，最終于充分術(shù)前準(zhǔn)備情況下行外科手術(shù)治療，8例行急診手術(shù)，僅行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位。

3.5 結(jié)腸冗長(zhǎng)癥的外科手術(shù)適應(yīng)證與切除范圍

筆者認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證為：①長(zhǎng)期頑固性便秘，嚴(yán)重影響工作及生活，排便周期4d以上者；②持續(xù)性腹脹、腹痛，并陣發(fā)性加重，常合并腸扭轉(zhuǎn)、腸穿孔、腸梗阻等者；③經(jīng)積極非手術(shù)治療1～2年以上效果不佳者；④X線鋇劑超過35%～40%，估計(jì)保守治療效果不佳者；⑤患者有強(qiáng)烈的手術(shù)要求。由于冗長(zhǎng)的結(jié)腸與正常結(jié)腸之間沒有明顯的界限，因此結(jié)腸切除的范圍目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外的資料顯示以結(jié)腸次全切除為多，而國(guó)內(nèi)的資料顯示多集中在單節(jié)段冗長(zhǎng)結(jié)腸的切除或左半、右半結(jié)腸切除術(shù)［7］，其顧慮估計(jì)是擔(dān)心術(shù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的腹瀉。筆者參考眾多文獻(xiàn)認(rèn)為：合理地?cái)U(kuò)大切除病變范圍（結(jié)腸次全切除術(shù)）是可行的，為減少復(fù)發(fā)和預(yù)防腹瀉的關(guān)鍵。對(duì)于全結(jié)腸冗長(zhǎng)者，全結(jié)腸切除須慎重，術(shù)后極易產(chǎn)生嚴(yán)重腹瀉，清除結(jié)腸肝區(qū)及脾區(qū)折疊的銳角并保留部分橫結(jié)腸可能是一種較好的術(shù)式選擇。本組27例Ⅰ型患者行右半、左半或乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸單節(jié)段冗長(zhǎng)結(jié)腸的擴(kuò)大切除；6例Ⅱ型患者行或擴(kuò)大的橫結(jié)腸＋降結(jié)腸切除、升結(jié)腸＋橫結(jié)腸切除；1例Ⅲ型患者行結(jié)腸次全切除。若全結(jié)腸冗長(zhǎng)，行左半＋右半結(jié)腸切除，并保留橫結(jié)腸一半，橫結(jié)腸與直腸上端吻合。以上吻合建議在無張力狀態(tài)下吻合，避免吻合口張力過大而形成瘺。

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