顧 杰

（貴陽(yáng)市云巖區(qū)人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003）

復(fù)雜膽囊切除術(shù)中運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)存在一定難度，常因嚴(yán)重粘連、壞疽或解剖不清等中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［1］。我院在復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)中加以改革，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年收治的復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者43例，年齡22～68歲，平均（41.93±13.91）歲，其中男19例，女24例；萎縮性結(jié)石性膽囊17例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎19例，Calot三角冰凍樣改變5例，Mirris綜合征2例。

1.2 方法

本組患者均選擇氣管插管全身麻醉，體位選擇左側(cè)臥位，且頭高足底。運(yùn)用四孔法進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，其中行全切術(shù)22例，大部切除術(shù)21例。全切術(shù)中順行切除11例，逆行切除6例，結(jié)合切除5例。未出現(xiàn)中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。15例膽囊壓力增高行穿刺減壓后行切除術(shù)，21例于膽囊壁側(cè)切取石后行切除術(shù)，Mirris綜合征2例于術(shù)前解痙、抗炎、對(duì)癥治療，糾正電解質(zhì)紊亂控制血糖和血壓后行切除術(shù)治療。Calot三角冰凍樣改變患者5例全部行刮吸法結(jié)合逆行切除法治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，輔助檢查無(wú)異常；有效：出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，積極對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；無(wú)效：中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出血或膽管破裂損傷。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

術(shù)后7d觀察手術(shù)療效，痊愈42例（97.67%），有效1例（2.33%），未出現(xiàn)失敗病例，總有效率100.00%。有效病例為術(shù)后合并切口少量液化，積極引流清創(chuàng)治療，3d痊愈，見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況觀察

術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，最早術(shù)后5h即下床運(yùn)動(dòng)，平均（11.10±4.29）d；術(shù)后最早進(jìn)食為24h，平均（22.08±8.49）min；最短留置引流管時(shí)間為24h，平均（34.84±12.79）min；術(shù)中出血量最少為10mL，平均（57.53±24.40）mL；住院時(shí)間最短為3d，平均（4.50±1.50）d；手術(shù)時(shí)間最短38min，平均（50.42±15.49）min。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是公認(rèn)的，以手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短、手術(shù)安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)受到廣大醫(yī)患的好評(píng)。具有術(shù)后恢復(fù)快、下床活動(dòng)時(shí)間早等優(yōu)點(diǎn)，可以有效預(yù)防術(shù)后粘連，同時(shí)早期運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)局部循環(huán)，促進(jìn)傷口恢復(fù)［2］。

復(fù)雜性膽囊病變無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)難度大、粘連嚴(yán)重、膽囊充滿(mǎn)等為復(fù)雜性膽囊病變。由于這些復(fù)雜因素，成為以往膽囊切除術(shù)禁忌癥，也使中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)比例增高［3］。其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為損傷血管出現(xiàn)大出血，肝臟、膽管損傷出現(xiàn)急性化學(xué)性腹膜炎等，隨著腔鏡手術(shù)的飛速發(fā)展，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷累積和技術(shù)的不斷提高，對(duì)于有禁忌的復(fù)雜性膽囊病變，只要掌握好中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)間，不武斷強(qiáng)行手術(shù)，術(shù)中細(xì)心操作，復(fù)雜性膽囊切除術(shù)不再是禁忌癥。

復(fù)雜性膽囊病變通常為嚴(yán)重粘連、Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清，甚至呈Calot三角冰凍樣改變。合理鈍性分離粘連，處理Calot三角成為腔鏡手術(shù)治療的關(guān)鍵［4］。手術(shù)空間建立后，勿急于手術(shù)，應(yīng)認(rèn)真觀察膽囊和周?chē)M織關(guān)系，觀察肝外膽道的趨向、膽囊管和膽囊壺腹的位置，掌握第一手資料，為更好手術(shù)制定詳細(xì)方案。首先從膽囊管或壺腹部進(jìn)行分離，沿膽管走向逐漸分離，因組織過(guò)度粘連、水腫等加重分離難度，故要做到不強(qiáng)行分離，宜選擇逐點(diǎn)分離方式，避免造成膽管損傷，無(wú)法分離情況下寧損傷肝臟也不可損傷膽管。對(duì)于膽囊壺腹部位分離可遵循外側(cè)－后側(cè)－前側(cè)的原則，以組織疏松安全部位開(kāi)始分離，逐漸完成整個(gè)膽囊分離，以膽囊頸和膽囊管交接處作為膽囊管定位點(diǎn)。牽引力度要適宜，避免過(guò)度牽引導(dǎo)致膽管損傷破裂或出血，對(duì)Calot三角區(qū)要充分暴露，操作部位盡量遠(yuǎn)離肝外膽管、肝床、大血管，預(yù)防出現(xiàn)損傷出血或損傷。前后三角區(qū)分離時(shí)，牽引方向相反，為避免術(shù)者和醫(yī)助配合不當(dāng)，宜術(shù)者獨(dú)立完成，左手牽引右手分離，前三角區(qū)向前下方牽引，后三角向前內(nèi)側(cè)牽引。

復(fù)雜性膽囊病變手術(shù)切除容易出現(xiàn)出血、結(jié)石殘留、感染等并發(fā)癥，故合理預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，可以有效提高手術(shù)成功率［5］。膽囊周?chē)M織粘連血管豐富，容易出現(xiàn)滲血或出血情況，我院運(yùn)用電凝刀和超聲刀輔助手術(shù)，可以有效預(yù)防滲血或出血。筆者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用超聲刀療效優(yōu)于電凝刀，無(wú)煙霧產(chǎn)生，止血效果相當(dāng)，且對(duì)周?chē)M織損傷小，可連續(xù)操作加速手術(shù)進(jìn)程等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于結(jié)石殘留或感染等并發(fā)癥，只要認(rèn)真處理結(jié)石、避免結(jié)石脫落腹腔、避免膽管損傷都可以有效預(yù)防。對(duì)于術(shù)后引流管放置和引流物的觀察至關(guān)重要，如出現(xiàn)引流量大、血性引流物且3天后不能自行減少或顏色改變，要考慮出血或感染，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)。

本組43例復(fù)雜性膽囊病變患者，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，僅1例出現(xiàn)切口液化，積極引流清創(chuàng)治療痊愈，其它未出現(xiàn)并發(fā)癥。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，有出血量明顯減少、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。可見(jiàn)，如術(shù)者熟悉解剖關(guān)系，認(rèn)真細(xì)致手術(shù)，避免盲目，嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，均可以有效治愈。

綜上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜性膽囊病變具有安全性高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

［1］熊剛強(qiáng).復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)90例臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（7）：44－45.

［2］賀杰.復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)26例［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（1）：93－94.

［3］羅成福，彭慧英.復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)320例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息：上旬刊，2011，24（5）：2965－2966.

［4］林海中，楊曉遼.復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)的處理體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)半月刊，2009，11（20）：43－44.

［5］孟憲瑛，王廣義，劉亞輝，等.老年復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因與預(yù)防［J］.天津醫(yī)藥，2007，35（1）：66－67.