楊愛軍 山東省泰安市婦幼保健院 271000

手足口?。╤and，foot and mouth disease，HFMD）是一種主要由腸道病毒引起的傳染性疾病，其中以柯薩奇病毒A16型和EV71型最為常見。全年均有發(fā)生，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下嬰幼兒發(fā)病率最高［1］。主要表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，一般預(yù)后良好，少數(shù)患兒可表現(xiàn)為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫（NPE），危及患兒生命。我院為當(dāng)?shù)厥罩问肿憧诓』純憾c醫(yī)院，2011年1—10月特設(shè)手足口病房救治了7例重癥EV71感染并發(fā)NPE的患兒，在一般治療的基礎(chǔ)上，及時給予氣管插管機(jī)械通氣治療，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 泰安市婦幼保健院2011年1—10月共收治重癥EV71感染并發(fā)NPE患兒7例。其中男5例，女2例，年齡1～3歲，平均年齡1.5歲。本組患兒均符合衛(wèi)生部《手足口病的臨床診治指南》（2010年）中規(guī)定的手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)以及重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行腸道病毒檢測，7例均為EV71陽性。全部經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療，臨床治愈6例，死亡1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 7例均有手、足、口腔的皰疹，不同程度的發(fā)熱（37.9～40℃以上）；精神差、嗜睡、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)；雙肺均可聞及濕性啰音，胸片示肺紋理增粗模糊或呈點片狀陰影以及四肢涼、出冷汗、心率快、血壓升高等表現(xiàn)，7例患兒均無過量輸液史，無心、肺、腎等疾病病史。

2 護(hù)理

2.1 病室及環(huán)境要求 控制室內(nèi)溫度23～26℃，相對濕度保持在50%～60%；室內(nèi)用具、物品及地面應(yīng)用1∶1 000含氯消毒劑浸泡或擦拭；定時通風(fēng)置換室內(nèi)空氣，降低空氣中微生物的密度。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理 EV71感染相關(guān)性NPE具有起病急、進(jìn)展迅速、病死率高等特點。所有患兒均持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、血壓、呼吸節(jié)律、末梢循環(huán)、肺部特征等，如果發(fā)現(xiàn)與體溫不相符的心率持續(xù)增快、呼吸急促、血氧飽和度下降、血壓升高、口唇發(fā)紺、四肢末梢發(fā)涼、雙肺聞及濕性啰音等NPE的早期表現(xiàn)，要立即通知醫(yī)生，并做好上機(jī)準(zhǔn)備，盡早給予氣管插管機(jī)械通氣治療。

2.3 加強人工氣道管理，保持呼吸道通暢

2.3.1 氣管插管的護(hù)理。用醫(yī)用膠布穩(wěn)妥固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出。準(zhǔn)確記錄氣管插管的深度及導(dǎo)管的刻度。注意觀察雙側(cè)胸廓運動是否對稱，雙肺野和腋下聽診呼吸音是否相同，胃部是否有氣過水聲，以正確判斷導(dǎo)管的位置，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時處理。

2.3.2 氣道濕化護(hù)理。啟動呼吸機(jī)蒸氣濕化裝置，濕化液選用無菌注射用水，溫度調(diào)節(jié)到32～36℃。痰液黏稠者可用0.45%的氯化鈉溶液0.5～1ml／次，2h／次，氣管內(nèi)滴入或根據(jù)醫(yī)囑給予霧化吸入［2］。

2.3.3 適時按需吸痰。吸痰可以有效地清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，吸痰不必過頻，避免造成氣道黏膜的損傷，刺激氣道分泌物增加，有痰時呼吸機(jī)氣道壓力增高報警；聽診聞及痰鳴音，血氧飽和度明顯下降；套管內(nèi)有痰液噴出時應(yīng)給予吸痰；吸痰前后分別給予高濃度吸氧1min，吸痰每次不超過15s，注意觀察血氧飽和度、心率及面色。

2.3.4 氣囊護(hù)理。保持氣囊壓力適宜，過松易導(dǎo)致通氣量不足，過緊又可使氣管黏膜受壓水腫，理想的氣囊壓力應(yīng)為能有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即低于正常毛細(xì)血管灌注壓，一般勿大于2.45 kPa［3］。每3～4h氣囊放氣3～5 min，放氣前吸痰，將氣囊上滯留的痰液吸凈，防止放氣時痰液下流造成醫(yī)源性感染。

2.3.5 嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)格遵守吸痰的操作規(guī)程，使用一次性吸痰管，呼吸機(jī)使用一次性呼吸管路，及時倒掉冷凝管內(nèi)的冷凝管水。

2.4 加強基礎(chǔ)護(hù)理 做好患兒口腔護(hù)理，插管患兒用生理鹽水沖洗口腔2次／d，沖完后及時將口腔內(nèi)的液體吸出，以防止嗆咳。采取正確體位，床頭抬高15°～30°，取頭肩斜坡位，頸部處于中位線，以利于腦靜脈回流，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。保持床單元平整、干燥，皮膚清潔。留置導(dǎo)尿的患兒注意會陰護(hù)理并定期更換尿袋，以防止泌尿系感染?；純号疟愫笞⒁饧皶r清潔，防止紅臀。

2.5 做好患兒家長的護(hù)理干預(yù) 由于人們對手足口病有恐懼心理，加上NPE發(fā)病迅猛，患兒家長往往接受不了患兒插管治療的現(xiàn)實，護(hù)士應(yīng)耐心、細(xì)致地做好解釋工作，有條不紊的搶救，以取得患兒家長的信任，配合做好患兒的救治工作。

手足口病重癥是以神經(jīng)系統(tǒng)損害，即腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎和神經(jīng)源性肺水腫（NPE）、肺出血為主要表現(xiàn)，NPE、肺出血是小兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因。早期機(jī)械通氣是提高手足口病危重癥搶救成功率和降低死亡率的重要手段。對重癥手足口病患兒要細(xì)心觀察病情，重點觀察心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，做好記錄，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、積極配合醫(yī)生早治療，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑是提高危重患兒治愈率的關(guān)鍵。

［1］趙祥文，樊尋梅，魏克倫，等.兒科急診醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：604.

［2］李曉敏.兩種濕化方法在人工氣道中應(yīng)用的效果觀察〔J〕.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（7）：8－9.

［3］蔣文.曾群麗.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素及護(hù)理對策〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22：21－22.