任花萍 樊 玲 新疆維吾爾自治區(qū)伊犁州友誼醫(yī)院 835000

尿毒癥系指各種終末期腎臟疾病，心力衰竭是其嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因。病情逐漸發(fā)展，腎單位大量毀損，并引起體內(nèi)氮質(zhì)和其他代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。主要原因?yàn)楦哐獕?、容量?fù)荷加重、長(zhǎng)期貧血、心肌缺血缺氧和全身個(gè)系統(tǒng)癥狀等?；颊卟∏閲?yán)重，病死率高。2005年5月—2009年5月，我科共收治尿毒癥合并心力衰竭患者87例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組87例尿毒癥患者，原發(fā)病引起的有：慢性腎小球腎炎25例 ，高血壓腎病27例，糖尿病腎病12例，狼瘡性腎病13例，慢性腎盂腎炎10例。其中男54例，女33例，年齡44～80歲，平均年齡為56.5歲。引起心衰的誘因有呼吸道感染6例，未控制好的高血壓4例，勞累3例，高度水腫1例。

2 嚴(yán)密觀察病情變化

2.1 生命體征觀察 尿毒癥為慢性腎功能不全引起的腎臟損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果，大多數(shù)患者病程時(shí)間長(zhǎng)，病情危重，并發(fā)心力衰竭時(shí)，病情進(jìn)一步加重，生命垂危。首先要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，嚴(yán)格床頭交接班，詳細(xì)了解病情，做到心中有數(shù)，以便更好地制定護(hù)理計(jì)劃。

2.2 注意神志及呼吸觀察 尿毒癥晚期患者由于貧血、缺氧、水電解質(zhì)紊亂，常表現(xiàn)為記憶力減退、健忘、失眠、精神萎靡不振、躁動(dòng)，有些出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷。左心衰嚴(yán)重者出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，呈端坐呼吸，呼吸急促，甚至口唇發(fā)干?？山Y(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，防止尿毒癥性腦病的發(fā)生。

2.3 觀察心律、心率的變化 由于患者長(zhǎng)期缺血、缺氧，水電解質(zhì)紊亂及酸中毒，毒素的作用導(dǎo)致心肌功能差、心力衰竭、心包炎。加上電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀或高鉀血癥合并代謝性的中毒等可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常。如室上性心動(dòng)過(guò)速，竇房阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，常出現(xiàn)心律失常，嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳驟停。

2.4 大小便的觀察 尿毒癥并發(fā)心力衰竭的患者，晚期常出現(xiàn)多系統(tǒng)多臟器損害，尿量是反映腎功能最直接的指標(biāo)，也是反映腎功能的間接指標(biāo)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，對(duì)長(zhǎng)期臥床低氧血癥、消化道不同程度地存在淤血的患者往往出現(xiàn)上腹飽脹、惡心，并誘發(fā)消化道出血。因此在觀察尿量的同時(shí)應(yīng)注意觀察大便的顏色。

3 治療及護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 尿毒癥是一種慢性疾病，在心力衰竭的早期癥狀不明顯，可能只表現(xiàn)為乏力，不愿行走，一般活動(dòng)后出汗，極度疲倦，或進(jìn)食及大便后表現(xiàn)為頭暈、出汗、心率增快，后期則出現(xiàn)明顯的心衰表現(xiàn)，如夜間不能平臥、咳嗽、大汗、呼吸困難、心率增快、血壓增高、雙下肢浮腫等。心衰的護(hù)理原則：減輕心臟負(fù)荷，保護(hù)心臟。囑患者臥床休息，積極控制血壓，可半臥位，給予吸氧，輸液速度減慢，15滴／min，控制入量。避免勞累，進(jìn)食不宜過(guò)飽，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

3.2 飲食護(hù)理 給予易消化清淡可口的飲食，高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，選擇富有維生素及纖維素的食品，避免刺激性食物，易少量多餐，為減少其分解代謝產(chǎn)物潴留，應(yīng)限制鈉鹽，一日攝入量在3g以下，進(jìn)食蛋白質(zhì)宜根據(jù)每位患者的體重及每周血液透析的次數(shù)來(lái)計(jì)算入量。

3.3 心理護(hù)理 該病患者病程長(zhǎng)、體質(zhì)差、反復(fù)發(fā)作、情緒上很不穩(wěn)定，護(hù)理人員應(yīng)適時(shí)給予耐心解釋，消除患者顧慮，了解各種醫(yī)療措施的重要性及需要配合的注意事項(xiàng)。使其以良好的心態(tài)接受并配合治療，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

3.4 預(yù)防和控制呼吸道感染 由于尿毒癥患者全身抵抗力低下，容易發(fā)生感染，且呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的主要原因之一，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持療法，增強(qiáng)抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生?？蓪⒒颊甙仓迷趩伍g病房，保持空氣新鮮，同時(shí)注意對(duì)空氣進(jìn)行消毒，保持室內(nèi)清潔，注意限制探視，防止交叉感染。在感冒多發(fā)季節(jié)注意保暖，避免到公共場(chǎng)所，一旦發(fā)生呼吸道感染，要積極治療，密切觀察生命體征，及早使用抗生素。如果患者體質(zhì)差，可加用免疫增強(qiáng)劑，如丙種蛋白。

3.5 規(guī)律服藥，積極控制血壓 高血壓是慢性腎衰的常見并發(fā)病，也是引起充血性心力衰竭的主要原因。堅(jiān)持規(guī)律服藥，積極控制血壓，是尿毒癥患者病情穩(wěn)定，延長(zhǎng)生命的有效方法之一。勤測(cè)血壓，將血壓控制在135／80mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）以下。若血壓波動(dòng)較大可聯(lián)合用藥。

3.6 避免勞累和情緒激動(dòng) 由于尿毒癥病程長(zhǎng)，有些病情穩(wěn)定，按時(shí)透析的患者，精神狀態(tài)良好，患者會(huì)自身放松警惕，過(guò)于疲勞或自我控制情緒較差，遇事容易激動(dòng)。對(duì)付這些患者要親切、和藹、耐心周到，及時(shí)了解所存在的各種危險(xiǎn)因素，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)自我控制情緒的能力，日常生活以不感覺(jué)疲勞為原則，以減輕心臟負(fù)荷，避免心衰發(fā)生。

3.7 準(zhǔn)確記錄出入量 嚴(yán)格控制入液量，每班須準(zhǔn)確記錄患者飲食進(jìn)入量，嘔吐物、大小便及輸入液體量。認(rèn)真詳細(xì)記錄尿量、比重、顏色等。

3.8 加強(qiáng)心、肺、腎功能的監(jiān)護(hù)和護(hù)理 尿毒癥并發(fā)心力衰竭時(shí)由于左心功能不全，因此應(yīng)特別注意觀察心率、血壓、呼吸、尿量變化，注意水腫的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。加強(qiáng)對(duì)重要器官的保護(hù)，避免發(fā)生醫(yī)源性損害，防止心肺功能進(jìn)一步衰退。

3.9 加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理 患者并發(fā)心力衰竭，通常是在醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面檢查以后或病情發(fā)展過(guò)程中才明確診斷的。因此在對(duì)原發(fā)病進(jìn)行觀察護(hù)理的同時(shí)，隨時(shí)注意心臟及其他器官損傷的出現(xiàn)，詳細(xì)了解患者的病史及各項(xiàng)檢查情況，以便盡早預(yù)測(cè)可能發(fā)生的衰竭，備齊搶救物品，及時(shí)糾正早期心力衰竭，延緩患者的生命。

［1］王海燕.腎臟病學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.

［2］呂妙珍，馮幸燕.慢性腎功能衰竭的營(yíng)養(yǎng)治療及護(hù)理11例 〔J〕.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（6）：91.