沈華東 汪文淵 安徽省宿松縣人民醫(yī)院ICU 246501

急性呼吸困難是臨床工作中經(jīng)常碰到的常見急診癥狀，以心源性和肺源性兩大類原因最為常見，不同病因其救治方案迥異，然而在僅僅依靠病史、癥狀、體征等傳統(tǒng)方法很難準(zhǔn)確判斷是心源性、肺源性抑或其他，尤其是對年輕醫(yī)生而言更是如此。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果、心電圖、X線胸片又不夠準(zhǔn)確，通常不能幫助做出合適的診斷［1］因此，尋求一個(gè)既可靠又快捷的方法對急性呼吸困難的病因作出鑒別診斷顯得非常重要。本文通過回顧性分析101例急性呼吸困難患者全血NT－proBNP測定值，旨在探討NT－proBNP在快速鑒別急性呼吸困難患者病因診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2010年12月—2011年12月我院因急性呼吸困難收治入院的以及住院期間突然迅速發(fā)生的呼吸困難患者，共101例，其中，男性61例，女性40例，平均年齡（63.5±17.7）歲。所有患者根據(jù)病史、體檢及胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部CT、血?dú)夥治龅容o助檢查及對治療的反應(yīng)等資料明確診斷，且在第一時(shí)間測定 NT－proBNP。診斷依據(jù)：根據(jù)Framinghams標(biāo)準(zhǔn)、心臟超聲、胸部X線及對治療的反應(yīng)來診斷心源性呼吸困難。根據(jù)病史、胸片、肺部CT、血?dú)饧捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常，無心臟擴(kuò)大或肺淤血，心臟超聲基本正常來診斷肺源性呼吸困難。其他病因引起的呼吸困難，本文不作分析。

根據(jù)診斷結(jié)果分為3組：心源性呼吸困難組49例，其中冠心病39例、高血壓心臟病6例、風(fēng)濕性心臟病4例；肺源性呼吸困難組52例，其中慢性阻塞性肺病33例、慢性支氣管炎16例、肺栓塞3例。正常對照組50例，為同期健康人。

1.2 方法 采用熒光標(biāo)記法進(jìn)行全血NT－proBNP檢測。

1.2.1 標(biāo)本采取。所有患者均采取靜脈血2ml，立即加入EDTA抗凝管通過倒置充分混勻。

1.2.2 儀器與試劑。儀器為加拿大瑞邦生物醫(yī)學(xué)有限公司（Response Biomedical Corp.Canada）生產(chǎn)的RAMP（銳普）心梗／心衰診斷儀，試劑盒為其配套產(chǎn)品。

1.2.3 測定。將混合好的血樣釋放檢測卡，隨即插入分析儀內(nèi)進(jìn)行測試，15min出結(jié)果。操作嚴(yán)格按說明書的要求進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，NT－proBNP值以（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用方差分析方法，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

心源性呼吸困難組、肺源性呼吸困難組和正常對照組全血NT－proBNP測定值：心源性呼吸困難組為（2 932.80±1 808.44）pg／ml，肺源性呼吸困難組為（282.73±239.05）pg／ml，正常對照組為（58.61±31.88）pg／ml。心源性呼吸困難組全血NT－proBNP濃度明顯高于肺源性呼吸困難組 （P＜0.01），并且兩組明顯高于正常對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來研究發(fā)現(xiàn)NT－proBNP及BNP的濃度變化，能夠用于某些疾病的鑒別診斷、疾病發(fā)展監(jiān)控、治療效果判斷和預(yù)后推測，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值［2］。腦鈉肽的前體前腦鈉肽原（preproBNP）是由心室肌細(xì)胞合成和分泌，脫去N端含有26個(gè)氨基酸的信號肽后成為含108個(gè)氨基酸的BNP前體（proBNP），后者釋放到血液之前降解為等量的有活性的BNP和無活性的氨基末端 proBNP（NT－proBNP）［3］。心室壁張力的增加和血容量超負(fù)荷能刺激BNP釋放進(jìn)入血液循環(huán)，伴隨其一起釋放的還有其無活性的氨基端即NT－pro－BNP［4］。NT－proBNP和BNP同屬利鈉肽家族，兩者有相同的生物學(xué)來源，有同等的臨床診斷價(jià)值，均用于臨床檢測。與BNP相比，NT－proBNP半衰期長（120min）、體外穩(wěn)定性好、濃度較高、檢測基本不受體位改變和日?；顒?dòng)影響特點(diǎn)因而臨床實(shí)用價(jià)值更大［5］。

在急診的呼吸困難患者中，往往很難區(qū)分到底是由肺部原因還是心臟原因引起的呼吸困難。從本試驗(yàn)中可以看到，通過測定血中NT－proBNP的濃度可以區(qū)分兩者。肺源性呼吸困難組NT－proBNP濃度明顯低于心源性呼吸困難組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。本試驗(yàn)結(jié)果還提示肺源性呼吸困難組NT－proBNP濃度明顯高于健康對照組，可能與該組患者多為慢性阻塞性肺病和慢性肺源性心臟病有關(guān)，NT－proBNP升高的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）右心室負(fù)荷增加，右心室舒張功能不全等改變；（2）血氧分壓降低，代償性紅細(xì)胞增生，導(dǎo)致血容量增多；（3）肺循環(huán)是NT－ProBNP的主要代謝場所，肺源性心臟病患者肺毛細(xì)血管網(wǎng)嚴(yán)重破壞，對NT－proBNP的降解清除能力下降，也是NT－proBNP水平升高的機(jī)制之一［6］。需要指出的是NT－proBNP檢測在應(yīng)用時(shí)不應(yīng)脫離臨床情況，鑒別呼吸困難還是應(yīng)結(jié)合病史、癥狀及體征等多方面考慮。有研究表明，當(dāng)NT－proBNP＞450pg／ml時(shí)，基本可以診斷為心源性呼吸困難；當(dāng)NT－proBNP＜125pg／ml基本可以確診非心源性引起的呼吸困難。當(dāng)NT－proBNP濃度≥125pg／ml但≤450pg／ml時(shí)，考慮心源性呼吸困難可能，需要從多方面的因素進(jìn)行評估［7］。

因此全血NT－proBNP的定量測定對于呼吸困難的鑒別診斷具有很高的價(jià)值；對于急性呼吸困難患者特別是一些急性危重患者，提高其搶救成功率與治愈率的關(guān)鍵是能夠及時(shí)明確呼吸困難的病因，而NT－proBNP作為一個(gè)具有高度特異性的輔助指標(biāo)因其檢測方法快速、便捷、經(jīng)濟(jì)、可靠，值得廣泛地應(yīng)用于臨床。

［1］Davie AP，F(xiàn)rancis CM，Love MP，et al.Value of the lectrocardiogram in identifying heart failure due to left ventrieularystolic dysfunction〔J〕.BMJ，1996，312（7025）：222.

［2］王東之.BNP及 NT－BNP的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展〔J〕.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，23：84－86.

［3］崔喜梅，衛(wèi)國紅，荊小莉，等.N末端腦鈉肽對急性呼吸困難的鑒別診斷價(jià)值〔J〕.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（7）：601－602.

［4］楊旭峰，費(fèi)愛華，潘曙明，等.N末端腦鈉肽前體與左心室射血分?jǐn)?shù)聯(lián)合試驗(yàn)在急性呼吸困難快速診斷中的應(yīng)用〔J〕.中國綜合臨床，2010，26（9）：935.

［5］王瑤，陶則偉，陸賢，等.B型鈉尿肽的研究進(jìn)展〔J〕.心臟雜志，2003，15（6）：555－557.

［6］黃微娜，黃小萍，楊軍，等.血漿N端B型腦鈉肽前體檢測在慢性肺源性心臟病診斷中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，22（10）：1141.

［7］王莉，吳曉，胡善友，等.B型鈉尿肽前體在急性呼吸困難鑒別診斷中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，26（12）：2171.