林 虹 湖北省鐘祥市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 431900

既往腹腔鏡治療卵巢良性囊腫僅限于＜12cm的囊腫，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前直徑超過20cm的巨大卵巢囊腫采用腹腔鏡治療已成為可能［1］。2007年1月—2011年10月我院為21例巨大卵巢囊腫患者施行腹腔鏡手術(shù)治療，均獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月—2011年10月我院共收治21例巨大卵巢囊腫患者；年齡21～51歲，平均年齡35.8歲。診斷依靠病史、婦檢、B超、MRI或CT及婦科腫瘤標(biāo)志物（CA125、CA199、CEA、HCG）等，囊腫直徑15～25cm，B超檢查示盆腔包塊均為囊腫，排除惡性可能。

1.2 手術(shù)方法 皮鉗鉗夾臍孔兩側(cè)，在臍孔部輕輕切開皮膚，逐層進(jìn)入腹腔后，直視下在腫瘤表面做一荷包縫合，收緊荷包的同時(shí)將穿刺針穿入囊腫內(nèi)，吸出部分液體（注意液體的性質(zhì)，盡量不要流入腹腔），隨囊液的吸出，囊腫體積逐漸縮小，部分囊壁可拉出腹膜外，剪除多余的囊壁后，再次荷包縫合收緊囊腫切口，將剩余部分送入腹腔。置鏡充氣，探查腹腔，此時(shí)囊腫體積縮小，表面張力降低，如行卵巢囊腫剝離術(shù)，提起卵巢囊腫，電鉤電切囊腫表面形成一切口，分離鉗分離切口上下緣，認(rèn)清囊壁與卵巢組織的界限，以操作鉗“卷地毯”式或“撕拉式”鉗起需保留的部分皮質(zhì)，將多余的卵巢皮質(zhì)連同囊腫一并切除，用3－0可吸收線連續(xù)縫合卵巢。如切除附件，腹腔鏡下靠近卵巢雙極電凝骨盆漏頭韌帶、輸卵管、卵巢系膜、固有韌帶及輸卵管間質(zhì)部并剪斷，切除的組織裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出。術(shù)中冰凍切片無惡性腫瘤。探查盆腹腔無異常后，用生理鹽水充分沖洗腹腔，檢查無活動(dòng)性出血后術(shù)畢。

2 結(jié)果

21例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中快速冰凍切片無惡性腫瘤報(bào)告。15例行囊腫剝除術(shù)，6例行附件切除術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間70min，平均出血量50ml，平均住院6d，均于術(shù)后24h內(nèi)排氣，術(shù)后無需止痛藥，切口均甲級(jí)愈合，無明顯并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷：漿液性囊腫瘤9例，黏液性囊腫瘤10例，單純腫瘤1例，成熟畸胎瘤1例。

3 討論

3.1 巨大卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)治療的特殊性 （1）巨大的卵巢囊腫直徑達(dá)15cm時(shí)往往占據(jù)盆腔，經(jīng)腹穿刺極易穿破囊腫，致囊液外溢，如為惡性可造成腫瘤種植和擴(kuò)散，既往被列為腹腔鏡禁忌，但隨著腹腔鏡下操作技巧的嫻熟，≥20cm的巨大卵巢良性囊性包塊也可以在腹腔鏡下完成［2］。我院采用開放式腹腔鏡手術(shù)，直視下先將囊腫放液縮減體積，再行腹腔鏡操作，順利完成21例巨大卵巢囊腫微創(chuàng)手術(shù)。（2）嚴(yán)格選擇病例是手術(shù)成功的重要條件，要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和術(shù)中冰凍切片，選擇良性腫瘤可能性大的病例。認(rèn)真詢問病史，無困難盆腹腔手術(shù)史，仔細(xì)雙合診及三合診或肛指診，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、B超或CT、MRI，進(jìn)行初步篩選囊腫。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)及操作要點(diǎn)

3.2.1 良性卵巢腫瘤一般行卵巢剝離手術(shù)或附件切除術(shù)。巨大卵巢囊腫多見于卵巢上皮性腫瘤，也可見于成熟畸胎瘤，常發(fā)生于育齡婦女［3］。本組21例患者，平均年齡35.8歲，其中上皮細(xì)胞腫瘤19例，單純囊腫1例，成熟畸胎瘤1例。切除附件易影響患者生活質(zhì)量，建議未絕經(jīng)婦女應(yīng)保留卵巢，卵巢剝出時(shí)采用“卷地毯式”的方法，邊剝離邊用雙極鉗鼓點(diǎn)式電凝止血，從而最大限度地保護(hù)卵巢的正常功能。有報(bào)道，卵巢癌行腹腔鏡探查術(shù)后發(fā)現(xiàn)切口腫瘤種植或轉(zhuǎn)移，即所謂的“煙囪效應(yīng)”或“噴霧效應(yīng)”，因此筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)主要適用于良性卵巢囊腫，術(shù)前行B超、CT、MRI及腫瘤標(biāo)志物檢查可初步判斷囊腫性質(zhì)，并確定囊腫大小、位置；術(shù)中如發(fā)現(xiàn)血性腹水或局部腹膜結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑惡性，立即取活檢送冰凍病理檢查，若為惡性則中轉(zhuǎn)開腹。本組21例術(shù)中冰凍切片均為良性，15例行囊腫剝離術(shù)，6例＞40歲，行患側(cè)附件切除術(shù)。

3.2.2 術(shù)前B超、CT或MRI檢查以及開放式置鏡觀察，提示囊腫與局部組織粘連嚴(yán)重、活動(dòng)性差，分離或剝除囊腫可能困難者，應(yīng)放棄腹腔鏡手術(shù)，改行開腹手術(shù)。

3.2.3 剝離抽吸囊液時(shí)，應(yīng)避免囊液外溢，漿液性囊液外溢，吸盡即可；皮樣囊腫內(nèi)皮脂和毛發(fā)污染盆腹腔，應(yīng)用大量5%葡萄糖液反復(fù)沖洗，防止術(shù)后發(fā)生化學(xué)性腹膜炎；卵巢黏液性囊腫瘤污染盆腹腔，亦應(yīng)用5%葡萄糖液反復(fù)沖洗，以防黏液瘤種植。通過開放式腹腔鏡手術(shù)，直視下巨大卵巢囊腫腹腔外穿刺抽吸減容，同時(shí)荷包縫合囊腫切口，最大限度防止了囊液外漏。如遇囊液黏稠吸引困難，可注入溫?zé)猁}水（60℃），反復(fù)抽吸［1］。如為多房，可將囊壁盡量提出腹腔，手指深入指引，吸引器穿入其他囊腔吸引。如為畸胎瘤，毛發(fā)、骨骼等不易吸出，可盡量將囊壁拉出腹腔，直視下鉗夾取出。

3.3 傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫的比較筆者認(rèn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有以下缺點(diǎn)：（1）切口較大，不美觀，尤其肥胖患者，術(shù)后切口感染率高。（2）對(duì)年輕有生育要求的患者，術(shù)中對(duì)輸卵管及輸卵管傘段的損傷有可能造成術(shù)后輸卵管無菌性炎癥阻塞，引發(fā)繼發(fā)性不孕及異位妊娠。（3）對(duì)腹腔盆腔組織干擾大，有并發(fā)腸粘連、腸梗阻的可能。腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫（＞15cm）具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）切口小，感染率低，美觀。（2）不受患者體型、腹壁厚薄等因素影響，可全方位探查腹腔，明確病變情況。（3）對(duì)腹腔、盆腔干擾小，污染少，術(shù)后盆腔組織粘連及腸梗阻發(fā)生率低，腸功能恢復(fù)快。（4）術(shù)中出血少。（5）術(shù)后進(jìn)食、下床活動(dòng)早，痛苦少，住院時(shí)間短。

總之，只要術(shù)者具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在嚴(yán)格選擇病例的前提下，選擇開放式切口縮減囊腫體積后，再用腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫，具有患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，也適宜基層醫(yī)院開展，具有很高的臨床價(jià)值。

［1］李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：195－205.

［2］李莉、王蕾、鄭燁，等.腹腔鏡治療巨大囊腫70例臨床分析〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（4）：354－356.

［3］曹豐毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2183－2201.