盧明江 王春暖 魏海溫 山東省平度市人民醫(yī)院 66700； 解放軍第89醫(yī)院

自2004年以來，筆者采用吻合血管的足背肌腱皮瓣移植修復(fù)手背廣泛性皮膚、肌腱缺損，重建手指伸直功能，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組6例患者中男4例，女2例，年齡18～38歲；皮膚缺損面積最大15cm×9cm，最小7cm×5cm；急診4例，感染創(chuàng)面2例；致傷原因：梳毛機(jī)傷1例，撕脫傷3例，熱壓傷2例。6例肌腱皮瓣全部成活，手背外形美觀，術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，肌力恢復(fù)Ⅳ級(jí)，皮瓣感覺良好。

2 手術(shù)方法

2.1 切取肌腱皮瓣 根據(jù)受區(qū)皮膚缺損情況，設(shè)計(jì)以足背動(dòng)脈為中心，需切取皮瓣的范圍。在趾蹼近側(cè)，切開皮膚及皮下組織，在趾節(jié)指骨處切斷所需肌腱數(shù)（第2～4趾長伸肌腱），肌腱近端與皮緣暫時(shí)縫合。趾短伸肌腱膜上，將趾長伸肌腱與皮瓣向上分離，將趾短伸肌腱從皮瓣內(nèi)抽出并縫回原處，皮瓣內(nèi)保留大隱靜脈及腓淺神經(jīng)。

2.2 受區(qū)準(zhǔn)備 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，解剖出橈動(dòng)脈、頭靜脈及橈神經(jīng)淺支，合并掌骨骨折者，同時(shí)行克氏針內(nèi)固定。切取皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，將足背動(dòng)脈與橈動(dòng)脈、大隱靜脈與頭靜脈、腓淺神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支分別端端吻合。吻合血管要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。

3 典型病例

男性，35歲，工人。梳毛機(jī)傷及左腕及手背部，2h急診入院，徹底清創(chuàng)后，皮膚損傷10cm×7cm，食中環(huán)指伸指肌腱損傷，損傷長度為4～6cm。切取足背肌腱皮瓣，皮瓣大小為11cm×7.5cm。皮瓣移植后，縫合肌腱，吻合血管、神經(jīng)。術(shù)畢，石膏托外固定，術(shù)后2周拆線，皮瓣全部成活，外形美觀。

4 討論

4.1 清創(chuàng)要徹底，操作要細(xì)心 急診外傷及感染創(chuàng)面行顯微外科手術(shù)，一旦感染將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的前提。手術(shù)要嚴(yán)格無創(chuàng)操作，精細(xì)準(zhǔn)確。分離血管時(shí)要距其周圍0.5～1.0cm處的筋膜銳性切割，禁用鉗、剪鈍性分離，以免牽拉損傷血管內(nèi)膜。

4.2 皮瓣的設(shè)計(jì) 首先在徹底清創(chuàng)后根據(jù)軟組織缺損大小決定切取皮瓣的范圍，切取的范圍要比缺損區(qū)大0.5～1.0cm，使皮瓣移植后能無張力的覆蓋創(chuàng)面。根據(jù)需要切取肌腱數(shù)及肌腱長度。

4.3 本手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) （1）足背皮膚及位于其下的肌腱血液供應(yīng)全都來自足背動(dòng)脈。沿肌腱深面解剖切取肌腱皮瓣，不僅手術(shù)方便，而且易于保護(hù)皮瓣的血液循環(huán)，并使肌腱與皮瓣連在一起，也保護(hù)了肌腱的血液循環(huán)，有利于肌腱的存活。另外，將皮瓣移植和肌腱移植兩次手術(shù)一次完成，減少了患者的痛苦。（2）切取較大較長的肌皮瓣，血管蒂恒定，血管口徑粗，易于切取和吻合。供區(qū)和受區(qū)皮膚相近，修復(fù)后效果相對(duì)較好。（3）由于深部組織得到恢復(fù)，縮短了療程，可盡早地進(jìn)行功能鍛煉，避免了肌肉的萎縮、關(guān)節(jié)的僵硬，手術(shù)效果相對(duì)較好。（4）供區(qū)隱蔽，植皮容易成活，患者容易接受。（5）供區(qū)可能出現(xiàn)痛而疤痕肥大，有時(shí)皮瓣范圍較小。若無脛后動(dòng)脈就不能用此皮瓣，有時(shí)可能無足背動(dòng)脈。術(shù)前必須用超聲多普勒探查血管情況。

［1］陸裕樸，等，主編.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：461.

［2］A.H.克倫肖，主編.坎貝爾骨科手術(shù)大全〔M〕.過邦輔，蔡體棟，等，翻譯.上海：上海翻譯出版公司，1991：263.