解怡潔，張 媛綜述，蔣琪霞審校

綜述

含銀敷料在傷口治療中的作用研究進(jìn)展

解怡潔，張 媛綜述，蔣琪霞審校

含銀敷料是廣譜抗菌作用的傷口敷料，其主要成分是銀離子或銀納米粒子，通過干擾微生物呼吸鏈，損傷微生物的細(xì)胞膜，抑制基因的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯，從而對(duì)各種微生物產(chǎn)生殺傷力，近年來被廣泛應(yīng)用于各類感染傷口。通過特殊工藝將銀與新型敷料相結(jié)合制成的含銀敷料能夠持續(xù)而有效的控制傷口微環(huán)境中的微生物負(fù)荷，從而促進(jìn)傷口的愈合。

銀;敷料;抗菌;傷口治療

0 引 言

含銀敷料是一種新型的傷口敷料，目前廣泛應(yīng)用于各類難治性傷口。研究認(rèn)為，造成傷口延期或不愈合的原因主要包括傷口感染及細(xì)菌定植，而且由于傷口處有壞死組織覆蓋、局部血液供應(yīng)不良、全身運(yùn)用的抗生素很難在傷口局部達(dá)到有效抗菌濃度。英國國家藥典(British National Formulary，BNF)指出對(duì)于局限于傷口周圍的局部感染，只需局部運(yùn)用抗菌敷料，而無需全身抗菌治療。含銀敷料作為目前公認(rèn)有效的廣譜型抗菌敷料逐漸被關(guān)注?，F(xiàn)將其在傷口治療中的分類、作用機(jī)制及其最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 含銀敷料的分類

銀可以以不同的形式存在，如含銀的無機(jī)化合物、銀納米粒子或納米晶體的銀金屬粒子等，構(gòu)成不同種類的含銀敷料，并通過不同的機(jī)制發(fā)揮作用。根據(jù)其作用方式，可以將目前臨床上廣泛應(yīng)用的含銀敷料分為4大類:①主要通過向傷口釋放納米晶體銀粒子而發(fā)揮作用的敷料。代表產(chǎn)品為愛銀康納米銀離子敷料(愛銀康)，此類敷料由3層鑲嵌有納米晶體銀粒子(直徑＜20 nm)的聚乙烯篩網(wǎng)及2層人造滌綸構(gòu)成，通過持續(xù)向傷口釋放大量的納米晶體銀，從而發(fā)揮持續(xù)而強(qiáng)大的抗菌作用。②通過將傷口滲液及傷口的微生物吸收進(jìn)敷料中而發(fā)揮作用的產(chǎn)品，代表產(chǎn)品為親水纖維含銀敷料(愛康膚銀)，這種敷料中含有特殊的親水纖維，可以通過與傷口滲液中的陽離子結(jié)合而吸收傷口滲液，同時(shí)釋放出銀離子殺滅各種病原體，并通過移除敷料而去除。③兼具上述2類產(chǎn)品特性的敷料，代表產(chǎn)品為泡沫敷料(康樂保泡沫)，這是一種能夠釋放銀離子的泡沫銀敷料。④直接向傷口釋放銀化合物而非銀離子的敷料，如脂質(zhì)水膠體磺胺嘧啶銀(優(yōu)拓)，其主要成分為由羧甲基纖維素構(gòu)成的脂質(zhì)水膠體、凡士林及磺胺嘧啶銀及聚酯纖維網(wǎng)。

2 含銀敷料的作用機(jī)制

含銀敷料在傷口治療中的作用主要依賴于銀特有的抗菌能力。研究發(fā)現(xiàn)，銀作為一種廣譜的抗菌物質(zhì)，只有處于其可溶性形式時(shí)，才具有其生物學(xué)效應(yīng)。銀的可溶性形式主要包括Ag+或者Ag0，Ag+是銀的離子形式，主要存在于硝酸銀、磺胺嘧啶銀及其他形式的銀化合物中。而Ag0則指的是不帶電荷的金屬銀，本身不具有抗菌活性，但在銀的納米晶體中，通過與Ag+構(gòu)成特殊Ag+/Ag0化合物而發(fā)揮作用［1］。銀可通過干擾呼吸鏈中的細(xì)胞色素，阻斷微生物的呼吸鏈。同時(shí)，改變細(xì)胞膜電位，損傷微生物細(xì)胞膜功能。此外，還可與微生物的RNA與DNA結(jié)合，抑制微生物細(xì)胞內(nèi)正常的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯的執(zhí)行［1］，從而對(duì)包括細(xì)菌、病毒、真菌以及原生動(dòng)物在內(nèi)的各種微生物產(chǎn)生強(qiáng)大的殺傷作用。早期含銀傷口治療產(chǎn)品如硝酸銀溶液、磺胺嘧啶銀軟膏等存在著作用時(shí)間短等缺點(diǎn)。銀通過與敷料結(jié)合能顯著延長作用時(shí)間，減少傷口換藥的次數(shù)。

3 含銀敷料在傷口治療中的應(yīng)用

含銀敷料具有抗菌性能，阻礙包括細(xì)菌、真菌在內(nèi)的各類微生物與宿主細(xì)胞競爭氧氣與養(yǎng)分，抑制代謝毒素的產(chǎn)生、下調(diào)生長因子表達(dá)及局部抗炎作用，有效控制傷口環(huán)境中微生物的生長，從而顯著改善傷口的愈合。近年來，各種含銀敷料被廣泛引用于各類急慢性傷口的治療。

3.1 燒傷傷口 燒傷患者常因傷口組織破壞及無血管焦痂的形成，為微生物繁殖提供了合適的場所。因此，燒傷傷口極易發(fā)生含有多重耐藥菌株的微生物感染及定植，并可能進(jìn)一步發(fā)展為毒血癥。目前研究認(rèn)為，燒傷傷口的感染是造成燒傷患者死亡的首要因素，采用含銀敷料能控制燒傷傷口的感染，進(jìn)一步改善燒傷患者的預(yù)后。目前各種含銀敷料被廣泛應(yīng)用于燒傷患者傷口的治療。在燒傷患者的傷口治療中愛銀康納米銀離子敷料是有效且安全的，在一項(xiàng)單中心，非盲的前瞻性試驗(yàn)及另一項(xiàng)最新研究中得到了證實(shí)［2－3］。也有文獻(xiàn)提及在Ⅱ度燒傷患者中應(yīng)用脂質(zhì)水膠體磺胺嘧啶銀敷料可加快燒傷傷口的上皮化，減少敷料更換過程中的出血與疼痛，并顯著改善其預(yù)后［4－5］。而對(duì)于傷口疼痛的患者，在一項(xiàng)針對(duì)Ⅱ度燒傷患者的隨機(jī)對(duì)照、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)［6］親水纖維含銀敷料由于含有特殊的親水纖維，較磺胺嘧啶銀顯著降低患者傷口的疼痛，并減少了敷料更換的次數(shù)，證實(shí)其更適合用于燒傷傷口的治療［7］。

3.2 慢性傷口 慢性傷口是由于各種原因引起傷口處愈合過程減緩或中斷。壞死或失活組織的存在，肉芽組織無法形成，反復(fù)的傷口開裂，傷口尺寸的增大及傷口血供的阻斷都是慢性傷口形成的重要標(biāo)志。國內(nèi)有報(bào)道稱初期選擇現(xiàn)代抗感染性敷料，能有效的對(duì)傷口局部抗感染和引流［8］。研究發(fā)現(xiàn)，在慢性傷口中微生物的大量增殖，多耐藥微生物的存在及細(xì)菌微菌落的形成是阻礙愈合的重要影響因素［9］，而微生物高負(fù)荷及組織損傷引起的炎癥反應(yīng)延長則是造成慢性傷口愈合延時(shí)的主要原因［9］，目前對(duì)于含銀敷料在慢性傷口治療中應(yīng)用效果的研究主要集中在下肢潰瘍、糖尿病足潰瘍及壓瘡等疾病，其療效尚在觀察研究中。

3.2.1 下肢潰瘍 一項(xiàng)針對(duì)下肢靜脈潰瘍的研究認(rèn)為［10］，納米晶體銀敷料能夠控制傷口的細(xì)菌負(fù)荷并抑制局部炎癥，從而促進(jìn)傷口的愈合。來自英國臨床知識(shí)總結(jié)的指南則認(rèn)為在治療下肢潰瘍方面，相比于單純的低粘著敷料，含銀敷料具有更好的療效［1］。有研究表明含銀敷料在促進(jìn)下肢潰瘍的愈合較對(duì)照組無明顯優(yōu)勢［11］。另一項(xiàng)針對(duì)各類含銀敷料(包括親水纖維含銀敷料，愛銀康納米銀離子敷料，脂質(zhì)水膠體磺胺嘧啶銀等)的非盲、隨機(jī)對(duì)照研究也得出了類似的結(jié)論［12］。而1篇最新的系統(tǒng)綜述及薈萃分析則認(rèn)為，在促進(jìn)下肢傷口及潰瘍的愈合方面，含銀敷料具有顯著的短期療效，長期療效尚不清楚［13］。因此，目前對(duì)于含銀敷料在下肢潰瘍中的應(yīng)用，仍存在較大的爭議，特別是其遠(yuǎn)期療效尚待研究。

3.2.2 糖尿病足潰瘍 糖尿病足潰瘍是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的健康，降低其生存質(zhì)量［14］。含銀敷料被廣泛應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療，但關(guān)于含銀敷料在糖尿病足潰瘍治療中療效的隨機(jī)對(duì)照研究目前研究較少，一項(xiàng)針對(duì)1、2型糖尿病患者及非缺血性糖尿病足潰瘍患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用親水纖維含銀敷料與藻酸鈣敷料在促進(jìn)傷口愈合方面無顯著差異。目前糖尿病足國際工作組制定的指南也認(rèn)為，沒有證據(jù)證明應(yīng)用含銀敷料可促進(jìn)糖尿病足潰瘍的愈合［15］。

3.2.3 壓瘡 歐洲壓瘡顧問團(tuán)及美國國家壓瘡顧問團(tuán)聯(lián)合制訂的壓瘡治療指南中指出［16］，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生感染、存在嚴(yán)重細(xì)菌定植及感染高危的壓瘡傷口，可考慮采用含銀敷料以控制細(xì)菌負(fù)荷，從而促進(jìn)傷口的愈合，但應(yīng)避免長期使用含銀敷料，一旦壓瘡傷口的感染被控制，應(yīng)該立刻停用。

3.3 毒性表皮溶解癥(toxic epidermal necrolysis，

TEN)TEN，也稱Lyell綜合征，是一種罕見的且嚴(yán)重的皮膚疾病，常由藥物過敏引起。其發(fā)病特點(diǎn)是表皮細(xì)胞及角化細(xì)胞的大量壞死，從而導(dǎo)致全身大范圍的表皮剝脫。TEN的死亡率高達(dá)30%～40%，而造成死亡的首要原因是由于皮膚屏障的大面積喪失而導(dǎo)致的細(xì)菌或真菌感染。因此，防止皮膚剝脫處的微生物感染對(duì)于TEN的治療至關(guān)重要。而另一項(xiàng)小規(guī)模的研究則發(fā)現(xiàn)［17］，親水纖維含銀敷料能夠降低TEN患者的疼痛同時(shí)減少敷料更換，是TEN治療的一種理想方法，但含銀敷料在TEN治療中的有效性仍有待進(jìn)一步研究。

4 含銀敷料的不良反應(yīng)

含銀敷料具有良好的耐受性，很少出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)［18］，目前臨床上常用的含銀敷料產(chǎn)品潛在的不良反應(yīng)主要包括銀被機(jī)體吸收而導(dǎo)致的毒性反應(yīng)以及耐藥微生物的形成。

4.1 含銀敷料的毒性 角蛋白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞是構(gòu)成傷口愈合的關(guān)鍵要素。在一項(xiàng)細(xì)胞培養(yǎng)的體外研究發(fā)現(xiàn)［19］含銀敷料影響角蛋白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，從而阻礙傷口的愈合，產(chǎn)生持續(xù)的細(xì)胞毒性。但臨床研究則認(rèn)為［20］銀對(duì)機(jī)體的毒性只發(fā)生在大面積(大于皮膚表面積的30%)或長時(shí)間(大于30 d)使用含銀敷料的情況下。

4.2 耐藥微生物的產(chǎn)生 有研究表明［21］銀通過不同的機(jī)制對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生殺傷作用，因此病原體很難對(duì)銀產(chǎn)生耐藥性。Percival等［22］分離了糖尿病足潰瘍患者傷口的細(xì)菌后發(fā)現(xiàn)，銀對(duì)于此傷口處的細(xì)菌耐藥率僅為1.8%，且含銀敷料對(duì)有耐藥基因的細(xì)菌也能起到殺死的作用。但有研究提出［23］，低劑量的銀反復(fù)作用于傷口也可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性，體外實(shí)驗(yàn)［24］也證明了類似現(xiàn)象的存在。

5 結(jié) 語

含銀敷料由于其特有的殺菌及抗炎作用，廣泛被運(yùn)用于傷口治療領(lǐng)域，目前臨床應(yīng)用的含銀敷料主要包括愛銀康納米銀離子敷料、親水纖維含銀敷料、泡沫敷料、脂質(zhì)水膠體磺胺嘧啶銀等。含銀敷料具有耐受性好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，在燒傷傷口治療方面，含銀敷料發(fā)揮了有效的抗菌及促傷口愈合作用。在TEN的治療領(lǐng)域，含銀敷料也顯示出了其有效性。而含銀敷料對(duì)各種不同種類的慢性傷口的治療作用則存在著一定的差異，因此對(duì)于此類傷口治療中，含銀敷料的使用，目前還存在著一些爭議。雖然含銀敷料在傷口治療中應(yīng)用普遍，但仍缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)臨床研究及統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)含銀敷料，今后研究的重點(diǎn)在于繼續(xù)通過大規(guī)模的臨床研究，闡明其具體的作用特點(diǎn)及最合理的臨床應(yīng)用方式，從而使含銀敷料在傷口治療領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。

［1］ Woodward M.Silver dressings in wound healing:what is the evidence?［J］Primary Intention，2005，13(4):153-160.

［2］ Leaper DJ.Silver dressings:their role in wound management［J］.Int Wound J，2006，3(4):282-294.

［3］ Trop M.The safety of nanocrystalline silver dressing on burns:a study of systemic silver absorption［J］.Burns，2009，35(2): 306-307.

［4］ Moiemen NS，Shale E，Drysdale KJ，et al.Acticoat dressings and major burns:systemic silver absorption［J］.Burns，2011，37 (1):27-35.

［5］ Tan PW，Ho WC，Song C.The use of Urgotul in the treatment of partial thickness burns and split-thickness skin graft donor sites:a prospective control study［J］.Int Wound J，2009，6 (4):295-300.

［6］ Carsin H，Wassermann D，Pannier M，et al.A silver sulphadiazine-impregnated lipidocolloid wound dressing to treat second-degree burns［J］.J Wound Care，2004，13(4):145-148.

［7］ Muangman P，Pundee C，Opasanon S，et al.A prospective，randomized trial of silver containing hydrofiber dressing versus 1% silver sulfadiazine for the treatment of partial thickness burns［J］.Int Wound J，2010，7(4):271-276.

［8］ 周 昕，蔣琪霞，彭 青.濕性療法在低溫燙傷傷口中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24(4):445-447.

［9］ Templeton S.Management of chronic wounds:the role of silvercontaining dressings［J］.Primary Intention，13(4):170-179.

［10］ Sibbald RG，Contreras-Ruiz J，Coutts P，et al.Bacteriology，inflammation，and healing:a study of nanocrystalline silver dressings in chronic venous leg ulcers［J］.Adv Skin Wound Care，2007，20(10):549-558.

［11］ Chambers H，Dumville J，Cullum N.Silver treatments for leg ulcers:a systematic review［J］.Wound Repair Regen，2007，15 (2):165-173.

［12］ White R，Cutting K，Ousey K.Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers(VULCAN trial)［J］.Br J Surg，2010，97(3):459-460.

［13］ Carter MJ，Tingley-Kelley K，Warriner RA 3rd.Silver treatments and silver-impregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers:a systematic review and meta-analysis［J］.J Am Acad Dermatol，2010，63(4):668-679.

［14］ 王 穎，趙 明.糖尿病足潰瘍的局部治療［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24(3):312-314.

［15］ Jude EB，Apelqvist J，Spraul M，et al.Prospective randomized controlled studsy of Hydrofiber dressing containing ionic silver or calcium alginate dressings in non-ischaemic diabetic foot ulcers［J］.Diabet Med，2007，24(3):280-288.

［16］ Hinchliffe RJ，Valk GD，Apelqvist J，et al.Special guildelines on wound and wound-bed manapement［J］.Diabetes Metab Res Rev，2008，24(Suppl):S188-189.

［17］ Asz J，Asz D，Moushey R，et al.Treatment of toxic epidermal necrolysis in a pediatric patient with a nanocrystalline silver dressing［J］.J Pediatr Surg，2006，41(12):e9-12.

［18］ Huang SH，Yang PS，Wu SH，et al.Aquacel Ag with Vaseline gauze in the management of toxic epidermal necrolysis(TEN)［J］.Burns，2010，36(1):121-126.

［19］ Lansdown AB，Williams A.How safe is silver in wound care?［J］J Wound Care，2004，13(4):131-136.

［20］ Du Toit DF，Page BJ.An in vitro evaluation of the cell toxicity of honey and silver dressings［J］.J Wound Care，2009，18(9): 383-389.

［21］ Cutting K，White R，Edmonds M，et al.The safety and efficacy of dressings with silver-addressing clinical concerns［J］.Int Wound J，2007，4(2):177-184.

［22］ Ip M，Lui SL，Poon VK，et al.Antimicrobial activities of silver dressings:an in vitro comparison［J］.J Med Microbiol，2006，55(Pt 1):59-63.

［23］ Percival SL，Woods E，Nutekpor M，et al.Prevalence of silver resistance in bacteria isolated from diabetic foot ulcers and efficacy of silver-containing wound dressings［J］.Ostomy Wound Manage，2008，54(3):30-40.

［24］ Warriner R，Burrell R.Infection and the chronic wound:a focus on silver［J］.Adv Skin Wound Care，2005，18(Suppl):2-12.

Role of silver dressing in wound care

XIE Yi-jie1，ZHANG Yuan1reviewing，JIANG Qi-xia2checking
(1.Nursing School，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing210046，Jiangsu，China; 2.Outpatient Department，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Silver dressing is a novel wound care material with a broad-spectrum antimicrobial effect.The major components of silver dressing are silver ions or silver nanocrystallines，which interfere with the cellular respiration chains，damage the cellular membrane，inhibit gene replication，transcription and translation，and thus exert a strong antimicrobial effect on various microorganisms.Silver dressing，which combines silver particles with novel dressing，can constantly and effectively control the microbial burden within the wound environment，and thus enhance wound healing.

Silver;Dressing;Antimicrobial;Wound care

R473.6

A

1008-8199(2012)08-0889-04

210046南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院［解怡潔(護(hù)理學(xué)碩士研究生)、張 媛］;210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診部(蔣琪霞)

蔣琪霞，E－mail:liluxia@vip.sina.com

2011-12-14;

2012-01-17)

(責(zé)任編輯:繆 琴;英文編輯:羅永合)