朱 勇 廣東省興寧市人民醫(yī)院普外科 514500

我院自2001年10月—2011年10月共收治腹部閉合性損傷病例283例，其中有75例不同程度的延誤診斷，現(xiàn)對診治情況進(jìn)行分析，找出導(dǎo)致腹部閉合性損傷延誤診斷的因素，總結(jié)早期診斷的方法。

1 臨床資料

本組男195例，女88例，年齡3～79歲。損傷類型：腹部單一臟器損傷203例，2個(gè)以上臟器損傷59例，合并其他部位多發(fā)傷67例，其中顱腦23例，胸部20例，四肢脊椎骨盆21例。腹內(nèi)臟器損傷：肝31例，膽總管6例，脾73例，膈肌6例，胃8例，十二指腸10例，小腸52例，結(jié)腸33例，腹膜后血腫59例，腸系膜19例，腎10例，膀胱8例，子宮及附件3例。受傷后就診時(shí)間最長82h，最短20min。診治情況：入院后即能作出正確診斷者208例，占73.5%，6h后為93例，占32.9%，24h后為35例，占12.4%。通過剖腹探查明確診斷者53例，占18.7%，其中陰性探查11例，占20.8%；死亡13例，死亡率4.6%。

2 討論

本組入院后即能作出正確診斷者208例，占73.5%，其余均有不同程度的延誤診斷，或經(jīng)剖腹探查明確診斷。分析其延誤診斷的各種原因，對提高早期診斷率有重要意義。

2.1 導(dǎo)致腹部閉合性損傷延誤診斷的因素

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員因素：醫(yī)務(wù)人員知識(shí)局限，對臨床資料沒有認(rèn)真的綜合分析，不重視病史詢問，查體不仔細(xì)，或手術(shù)探查不細(xì)致，缺乏嚴(yán)密的傷情觀察，過分依賴或忽視輔助檢查，思維片面等是造成誤診的主要因素。

2.1.2 傷員本身因素：（1）小兒或智能不良的傷者，詢問病史不可靠，檢查不合作，不能準(zhǔn)確或真實(shí)訴述受傷情況及疼痛部位。本組有1例9歲男孩，因下腹痛并發(fā)熱3d就診，否認(rèn)有外傷史，以化膿性闌尾炎手術(shù)探查，結(jié)果見直腸穿孔，闌尾無異常。追問之下始知有外傷史。（2）妊娠晚期的傷者，當(dāng)骨盆骨折懷疑內(nèi)出血或臟器傷時(shí)，腹腔穿刺不適宜，B超檢查下腹部損傷也失去準(zhǔn)確性，即使是剖腹探查，由于增大的子宮往往影響暴露手術(shù)野，給診斷和治療帶來困難，本組2例妊娠晚期患者，均在入院后24h后才進(jìn)行剖腹探查。分別為卵巢破裂并子宮挫傷和結(jié)腸損傷并腹膜后血腫。為安全起見，均作剖宮取胎后再作其他手術(shù)。經(jīng)搶救成功。

2.1.3 存在其他損傷：傷員有腹外其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，掩蓋了腹內(nèi)傷癥狀，使醫(yī)生轉(zhuǎn)移對腹部傷的注意力。（1）顱腦損傷昏迷合并腹內(nèi)傷時(shí)，由于缺乏主訴，掌握癥狀和體征困難。顱內(nèi)高壓致血壓、脈搏的改變使腹部內(nèi)出血休克呈假象，不利于腹內(nèi)傷的早期診斷。本組有1例開顱減壓止血術(shù)后36h才發(fā)現(xiàn)腹膜炎存在，剖腹證實(shí)小腸破裂，腸系膜血管挫傷。（2）腹部傷合并胸部傷，尤其是下胸部傷，因胸痛、呼吸困難而掩蓋了腹部癥狀。本組5例脾破裂患者同時(shí)有血胸存在，只重視胸部處理，24h后診斷出腹腔內(nèi)出血。有1例傷者左膈肌破裂，腸疝入胸膜腔，誤診為血?dú)庑?，延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。（3）頸和上胸部脊髓損傷的傷員，失去了腹部的感覺，不能反映出腹部的病理變化，腹膜刺激征可被掩蓋。本組此類傷者有2例。（4）多發(fā)傷時(shí)容易被表面現(xiàn)象迷惑，使腹部傷被忽略。本組有1例左脛腓骨開放性骨折合并肝破裂傷者，經(jīng)治醫(yī)生只重視開放性骨折，忽視肝破裂的存在。（5）腹膜后血腫同樣可引起休克、腹痛、腹膜刺激征和腹腔穿刺陽性，此表現(xiàn)易與腹部臟器傷相混淆，造成剖腹陰性探查，本組11例陰性探查中后腹膜血腫有9例。

2.1.4 早期傷情不明顯：某些臟器解剖關(guān)系較特殊，表現(xiàn)不典型。此類傷是本組誤診、誤治最多的因素。（1）腸管破裂口不大，腸內(nèi)容物溢出和游離氣體很少，且裂孔因腸壁的收縮和腸黏膜外翻以及大網(wǎng)膜的覆蓋，使腹膜炎癥狀不明顯，腹腔穿刺陰性，一段時(shí)間后，腸內(nèi)容物較多流入腹腔，腹膜炎才表現(xiàn)出來；嚴(yán)重的腸壁挫傷時(shí)，早期無明顯變化，但可能若干小時(shí)后招致腸管壞死、潰瘍、穿孔。此類傷一般需動(dòng)態(tài)觀察6h以上才能明確診斷。（2）結(jié)腸損傷時(shí)其癥狀隱蔽。因含化學(xué)性刺激性消化液少，結(jié)腸糞便含水分較少，穿破后糞便外溢較少，而流出物在結(jié)腸旁溝積存；結(jié)腸的肝曲、脾曲、乙狀結(jié)腸直腸交界處均深藏在腹膜后，以上原因致其傷后早期腹膜炎癥狀和體征不明顯，于傷后1～2d甚至更晚方出現(xiàn)腸麻痹等全身中毒癥狀。十二指腸第2、3、4段居于腹膜后，損傷后同樣有類似結(jié)腸情況，早期腹腔穿刺（－），X線可發(fā)現(xiàn)腹膜外氣體影。同時(shí)，此類傷往往伴有其他臟器傷，在剖腹探查時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。本組33例結(jié)腸損傷者中，24h診斷出的有11例。因手術(shù)中漏診、十二指腸損傷造成第二次手術(shù)的有2例。（3）肝脾遲發(fā)性實(shí)質(zhì)性臟器傷被膜下或中央性破裂，患者僅有一次性頭暈、脈快、惡心。當(dāng)發(fā)生遲發(fā)性破裂時(shí)，方出現(xiàn)休克。筆者收治2例，分別距受傷后20d、25d發(fā)生遲發(fā)性脾破裂。

2.2 避免延誤診斷，提高腹部閉合傷的早期診斷率 要做到早期診斷，除了要熟悉影響早期診斷的各種因素，并加以重視和克服外，還必須做到以下幾點(diǎn)。

2.2.1 詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)的物理檢查是診斷腹部閉合性損傷最主要的手段。病史包括受傷的時(shí)間、暴力、性質(zhì)、方向、速度及作用部位。對那些不能主訴的傷者，詳細(xì)的體格檢查更為重要，任何暴力作用的體表傷痕均作為相應(yīng)臟器傷的線索。一時(shí)不能明確診斷，必須連續(xù)細(xì)致地動(dòng)態(tài)觀察癥狀和體征的變化，沒有任何一種輔助檢查可以代替嚴(yán)密的臨床觀察。

2.2.2 積極的進(jìn)行腹腔穿刺，并對腹腔穿刺液進(jìn)行色、質(zhì)、量的分析和追蹤觀察，是腹部閉合性損傷早期診斷的重要手段和方法。具體分析方法是：（1）腹腔穿刺抽出不凝血性液的顏色分析：如鮮紅色，則考慮腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器或腸系膜血管破裂。淡紅色，可能是腹膜后血腫滲入腹腔，或腹壁、腸系膜挫傷；質(zhì)地分析：將腹腔穿刺液與新鮮同身血液比較，如顯得相對黏稠，則是實(shí)質(zhì)性臟器或腸系膜血管破裂。如前者稀淡，則考慮為腹膜后血腫或腸系膜挫傷；量的分析：如果腹腔穿刺抽出的血性液較多，順利抽出0.5ml以上，則考慮為實(shí)質(zhì)性臟器破裂，反之，則是腸系膜小血管破裂的可能，可進(jìn)行追蹤觀察。（2）腹腔穿刺液非血性液的分析。如穿刺液為多量淡黃色含少量糞沫的液體或鏡檢有多量膿球的少量混濁液體，則考慮是腸破裂；若較黏稠黃色液體，則為膽囊或膽總管破裂；若是淡如尿樣液，則為膀胱破裂。近幾年來筆者采用上述分析方法，對腹部閉合性損傷都能及時(shí)作出明確診斷，及時(shí)采用有效措施，提高了搶救成功率。同時(shí)，通過追蹤觀察，對腹膜后血腫向腹腔內(nèi)血性滲出者，實(shí)質(zhì)性臟器或血管損傷輕微者，均可避免不必要的手術(shù)，從而降低了陰性探查率。此方法優(yōu)于腹腔灌洗法。

2.2.3 有效的輔助檢查。如B超、X線、CT、化驗(yàn)室檢查。筆者認(rèn)為B超檢查幾乎可用于所有腹部閉合損傷的診斷。對腹腔實(shí)質(zhì)性臟器出血（包括肝、脾內(nèi)或包膜下血腫）、炎癥及腹腔積液均能作出診斷，并可確定臟器損傷的類型及估計(jì)腹腔積液積氣的多少。尤其有價(jià)值的是，對于腹膜后血腫及氣體所超出回聲有利于十二指腸、結(jié)腸損傷的診斷。B超追蹤檢查可知內(nèi)臟損傷的轉(zhuǎn)歸，有助于選擇手術(shù)方式，減少不必要的剖腹探查。

2.2.4 剖腹探查既是診斷的延伸，又是治療措施的落實(shí)，有下列之一者，應(yīng)盡早剖腹探查。（1）早期出現(xiàn)休克，經(jīng)抗休克后仍持續(xù)低血壓，而難于用腹部以外的原因解釋；（2）有明顯的腹膜刺激征，且有持續(xù)性或進(jìn)行性腹部劇痛，病情加重者；（3）腹腔穿刺液經(jīng)過色、質(zhì)、量的分析及追蹤觀察，證實(shí)有實(shí)質(zhì)性或空腔臟器損傷；（4）B超、CT、X線等特殊檢查提示腹腔內(nèi)有臟器損傷。