江俊華 江蘇省海安縣青萍醫(yī)院 226600

膽囊頸管部相對(duì)比較狹窄，易致結(jié)石嵌頓，常會(huì)引起急性膽囊膽管炎，是普外科常見急癥之一。我院自2007年7月—2011年6月間共收治了26例頸管部結(jié)石嵌頓性膽囊炎進(jìn)行手術(shù)治療的患者，現(xiàn)將其資料進(jìn)行分析并報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般資料 全組26例中男11例，女15例，男女比例為0.73∶1；年齡29～76歲，平均年齡58.6歲；慢性病程4個(gè)月～21年，平均5.7年；急性發(fā)作病程6.5～79h，平均33.45h；手術(shù)時(shí)間0.8～1.5h，平均1.2h；住院時(shí)間5～16d，平均9.5d。

1.2 臨床資料 所有患者均有反復(fù)右上腹疼痛急性發(fā)作的表現(xiàn)（右肩背部放射痛22例），惡心、嘔吐23例，發(fā)熱19例，黃疸5例；右上腹包塊4例，局部壓痛26例，墨菲氏征陽性22例，腹膜刺激征8例；超聲檢查均顯示頸管部結(jié)石嵌頓，結(jié)石最大為2.5cm×2.0cm×1.5cm，單發(fā)性18例、多發(fā)性8例，膽囊體積明顯增大18例、膽管擴(kuò)張4例；血象升高23例，肝酶異常12例；合并有其他系統(tǒng)慢性疾病6例。

1.3 診治方法 術(shù)前補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染，快速做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁食、留置胃管和尿管，力爭(zhēng)早期手術(shù)。一般采用椎管內(nèi)麻醉，必要時(shí)插管全麻，選用上腹部經(jīng)腹直肌切口或肋緣下斜切口；術(shù)中根據(jù)腹腔膽囊病變情況采取靈活機(jī)動(dòng)的手術(shù)方式，可采用先切開膽囊壁取出頸管部嵌頓的結(jié)石，逆行或逆行順行相結(jié)合切除膽囊，部分切除膽囊、探查膽總和腹腔引流等方法。術(shù)后繼予補(bǔ)液、抗感染、適當(dāng)支持對(duì)癥治療，加強(qiáng)觀察和護(hù)理，防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 單純性膽囊炎16例，化膿性6例，壞疽性4例；采用順行切除8例，順逆行切除18例；行膽囊切除術(shù)21例，膽囊大部分切除5例，膽總管探查2例，行腹腔引流17例。

2.2 手術(shù)結(jié)果 全組均治愈出院。無術(shù)中大出血或副損傷發(fā)生；發(fā)生迷走膽管瘺1例和切口感染2例，經(jīng)治而愈；無1例術(shù)后腹腔內(nèi)出血、膽瘺、腸瘺和腹腔殘余感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月～2年，無1例“小膽囊”現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

3.1 疾病基礎(chǔ) 膽囊為梨形囊狀，體部向上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此處。當(dāng)膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，排空受阻、膽汁滯留、內(nèi)壓升高，膽囊強(qiáng)力收縮發(fā)生膽絞痛，黏膜炎癥、水腫和壞死；長時(shí)間梗阻易致膽囊積液，并發(fā)細(xì)菌感染后可發(fā)生化膿性和壞疽性膽囊炎，甚至膽囊穿孔和胃腸道內(nèi)瘺［1］。

3.2 手術(shù)體會(huì) 急性結(jié)石性膽囊炎最終需采用手術(shù)治療，特別是頸管部結(jié)石嵌頓時(shí)，病因較復(fù)雜、病情進(jìn)展較快、后果較嚴(yán)重，屬于肝膽外科急癥，故應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。此疾病老年人較多，本組平均年齡為58.6歲，老年人因病理生理和社會(huì)等因素，就診時(shí)機(jī)較晚、慢性合并癥較多、病情較嚴(yán)重、難以及早確診，容易錯(cuò)失最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，而導(dǎo)致不良后果，遇見此類情況時(shí)應(yīng)及時(shí)確診、積極手術(shù)。

術(shù)前應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、輸液、支持、補(bǔ)充維生素及糾正水電失衡和抗感染等；充分評(píng)估患者病情，做好各種預(yù)案和應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于病情危重出現(xiàn)休克的患者盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)范圍，手術(shù)力求迅速、簡(jiǎn)單、有效［2］。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的全身和腹腔內(nèi)具體情況，靈活機(jī)動(dòng)的選擇相應(yīng)的術(shù)式，可采取順行、逆行以及順逆結(jié)合的方式，可行膽囊切除術(shù)、部分切除、膽總管探查等術(shù)式，按需放置腹腔引流。術(shù)后繼予禁食、補(bǔ)液、抗感染等綜合治療，加強(qiáng)護(hù)理和密切觀察，防止和減少腹腔內(nèi)殘余感染、出血、膽瘺、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

3.3 注意要點(diǎn) （1）術(shù)前準(zhǔn)備很重要，要簡(jiǎn)短和充分；（2）要有良好的麻醉效果和充分暴露手術(shù)視野，術(shù)者要熟悉肝膽局部解剖，精心操作、動(dòng)作輕柔、密切配合、操作精細(xì)；（3）Calot三角炎癥水腫顯著時(shí)，分離膽囊管一定要沿著Hartmann袋方向縱行分離，在確定三管一壺腹的關(guān)系后方可結(jié)扎膽囊管；（4）術(shù)中的術(shù)式應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握，不可盲目強(qiáng)求統(tǒng)一手術(shù)模式和完整切除膽囊，可采用順行、逆行、順逆結(jié)合以及膽囊大部分切除等方法［3］；（5）不可隨便擠壓結(jié)石，以防掉入膽總管內(nèi)；可先切開膽囊壁或縱行切開膽囊頸管部，取出結(jié)石后再行膽囊切除；（6）分離過程中遇有致密組織時(shí)應(yīng)予結(jié)扎，不可疏漏，本組中1例迷走膽管瘺就是這個(gè)原因；如遇患者出血，應(yīng)冷靜處理，切忌急躁粗暴和大把鉗夾，以免造成更大的損傷；（7）術(shù)畢應(yīng)再次檢查有無副損傷和出血、滲液等情況，適當(dāng)局部沖洗和合理放置腹腔引流。

總之，對(duì)急性頸管部結(jié)石嵌頓性膽囊炎的治療關(guān)鍵在于準(zhǔn)確診斷、及時(shí)手術(shù)，采取靈活多變的術(shù)式、精心操作，多能收到較好的療效，值得基層醫(yī)院應(yīng)用和推廣。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：543－551.

［2］盧現(xiàn)霞，等.急性壞疽性膽囊炎52例臨床分析〔J〕.河北醫(yī)藥，2006，28（12）：1159.

［3］倪孔海，等.萎縮性膽囊炎197例治療體會(huì)〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（5）：788－789.