莊一新

病人的安全是衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的重要指標，推行“以病人安全為最優(yōu)先考慮”的醫(yī)院安全文化，對于提高醫(yī)療質量，保障病人安全具有十分重要的意義。在我國，90%～95%的住院病人需要靜脈輸液治療，2010年中國醫(yī)療輸液更是達到了103億瓶之多。病人在接受輸液治療的同時，輸液風險亦隨之增加，據報道，7%的住院病人每年因用藥錯誤受到不同程度的傷害[1]。因此，在醫(yī)院輸液治療領域進行安全文化的建設已迫在眉睫。我院自2010年1月采用多部門合作方式來探索這條道路，取得了一定的成效。

醫(yī)院在輸液治療領域存在的問題

醫(yī)護人員對“病人安全文化”的理念較陌生，醫(yī)院的安全文化氛圍不夠，對于靜脈安全輸液的相關知識掌握不全；醫(yī)生醫(yī)囑書寫不規(guī)范，或過于簡單，或字跡潦草，對一些新藥的規(guī)格、不同年齡對象的劑量和應用范圍等含糊不清或誤解；醫(yī)院各部門缺乏有效溝通和協(xié)作，深靜脈穿刺歸屬問題不清，對導管相關性血源感染（CRBSI）缺少追蹤管理；護理人力資源配置不足，臨床一線護士又以年輕護士居多，知識技能和臨床經驗欠缺，與輸液治療相關的不良事件在護理事件中占了30%；醫(yī)患之間缺乏有效溝通交流，相應的健康教育不到位，使病人對輸液治療的理解存在誤區(qū)，以為“生病了就得輸液，輸液才好得快”。

多部門合作采取的具體改進方法

醫(yī)務科聯(lián)合質控室充分利用醫(yī)院局域網、短信平臺等信息化管理軟件，對醫(yī)院的各項工作進行考核，對醫(yī)療、護理、院感、消防等方面存在的問題進行通報，分析原因，并提出整改意見；對需要傳達的會議精神和文件，要求每名員工簽字確認，使廣大醫(yī)務人員充分感受到科室和醫(yī)院對安全的高度關注；邀請國內知名專家來院講授醫(yī)院文化建設，讓醫(yī)生、護士深刻了解病人安全文化的內涵和意義；電子病歷系統(tǒng)（EMR系統(tǒng)）在全院各科室推廣應用，所有醫(yī)囑直接輸入電腦，輸液醫(yī)囑執(zhí)行直接打印，避免手工轉抄醫(yī)囑和輸液卡引起的錯誤；在重點科室試運行移動電子查房系統(tǒng)，醫(yī)生在查房時更改的醫(yī)囑能在第一時間傳輸?shù)阶o士站，醫(yī)囑執(zhí)行更加快捷準確；質控室每月對住院病歷醫(yī)囑、門診處方合格率進行專項檢查，并予以一定的獎懲措施；組織住院醫(yī)生進行病歷書寫業(yè)務學習，包括醫(yī)囑的規(guī)范化開具等。

藥劑科聯(lián)合靜脈配置中心（PIVAS）門診和住院藥房積極開展“品管圈”活動，以有效降低門診藥房的差錯次數(shù)，降低退藥錯誤率等，以此來降低藥物發(fā)放環(huán)節(jié)的錯誤；對新藥的說明以藥事通訊形式下發(fā)給科室或召開新藥介紹會，以達成臨床正確應用和醫(yī)囑的統(tǒng)一規(guī)范；PIVAS的醫(yī)師每日檢查所有輸液治療醫(yī)囑是否正確、規(guī)范，對有配伍禁忌或劑量超標的醫(yī)囑立即通知該科室醫(yī)生，并將每周的匯總掛在醫(yī)院局域網上供其他臨床醫(yī)師借鑒；藥劑科每季度聯(lián)合護理部檢查各科室備用藥物保管制度的落實情況，降低藥物儲存環(huán)節(jié)可能存在的錯誤。

院感科聯(lián)合麻醉科對監(jiān)護病房、血透室、神經內外科等院感重點科室病人的靜脈留置導管進行常規(guī)檢測，對導管相關性血源感染（CRBSI）進行追蹤管理；原先住院病人需深靜脈置管多數(shù)由科室護士長在病房里穿刺，相對來說無菌條件不夠，去年9月起統(tǒng)一歸麻醉科管理，配備專門的穿刺室，對深靜脈置管人員進行穿刺技能的培訓和考核，強調無菌操作原則。

防?？浦饕撠熉鋵嵅∪说慕】到逃?，宣傳醫(yī)院安全文化。制作與靜脈安全輸液相關的宣傳手冊、健康處方、展板，在全院各病區(qū)進行分發(fā)、宣傳和展示，讓病人了解輸注藥物的性質、作用、副作用，了解輸液治療技術的優(yōu)缺點，病人對輸液工具選擇有一定的知情同意權。

護理部聯(lián)合靜脈輸液專業(yè)委員會2010年1月，在原有靜脈輸液小組的基礎上成立靜脈輸液專業(yè)委員會，不斷完善原有的輸液管理制度和操作流程，每月一次對各科室的靜脈輸液護士進行輸液相關的理論和技能培訓、考核，并通過以點帶面的方式，由她們來培訓、規(guī)范科室護士的靜脈輸液知識和技能；護理部舉辦“鋼針零容忍”靜脈安全輸液巡講，讓全院醫(yī)護人員接受輸液治療新理念；2010年9月培養(yǎng)了2名靜脈輸液?？谱o士，她們在各部門的大力合作下負責全院經外周靜脈至中心靜脈導管（PICC）的穿刺、回訪、門診維護和疑難會診，改變了原先由各科室護士長穿刺不夠統(tǒng)一規(guī)范的局面；專科護士積極開展新項目，如超聲引導加改良塞丁格爾置管技術，與省內外及香港同行切磋技藝，深受好評；靜脈輸液專業(yè)委員會的質控專家會同?？谱o士對全院的輸液治療質量進行專項評價，監(jiān)測靜脈炎和輸液滲出情況，根據事件發(fā)生報告，分析、查找原因；護理部制定并實施護理事件無懲罰報告制度，鼓勵大家能及時報告錯誤，并對系統(tǒng)做出改變；在護理人力資源配置方面，近2年共有150多名新護士分配到臨床一線，大大改善了臨床科室護士缺編現(xiàn)象；在硬件設施方面，基于無線PDA技術的門急診輸液、注射系統(tǒng)投入使用，利用就診卡及二維條碼實現(xiàn)了整個注射過程及注射信息的電子化，保證了藥品信息和病人信息的正確匹配，減少了差錯發(fā)生。

多部門合作構建醫(yī)院輸液治療安全文化的成效和體會

醫(yī)院安全文化的涵義和作用2003年，由Singer等首先提出的醫(yī)院“安全文化”認為：安全文化是病人安全管理的宏觀層次，是安全管理的靈魂，也是安全管理成功與否的一個決定性因素。病人安全文化要素組成包括：領導層重視，并采取積極行動；能及時報告錯誤，并對系統(tǒng)做出改變而不是懲罰個人；良好的團隊合作以及有效的溝通交流；崇尚學習型組織，注重教育和培訓[2]。對于保障醫(yī)療安全而言，領導是一個基本因素，所以建立安全文化的首要步驟是確保領導和整個組織認識到關注病人安全的重要性。在醫(yī)患關系日趨緊張的現(xiàn)實社會，我院領導層在抓醫(yī)療服務的同時，深刻認識到在醫(yī)院員工中建立積極安全文化的重要性，明確“以病人安全為最優(yōu)先考慮”的努力方向，最大限度地將醫(yī)療服務過程中可能引起病人的傷害降至最低。通過請醫(yī)院管理專家講課，定期召開醫(yī)療安全會議，促進對安全隱患的公開交流，組織業(yè)務學習和安全生產教育，各種宣傳資料發(fā)放和文藝活動，營造出醫(yī)院安全文化的濃厚氛圍，使醫(yī)護人員對“安全文化”的認知水平得到提高，促使其安全行為的養(yǎng)成，從而保障病人安全。

在輸液治療領域構建安全文化的意義靜脈輸液技術以給藥迅速、療效快等優(yōu)勢，在挽救病人生命中發(fā)揮著積極的作用。但是，隨著疾病譜的復雜化，醫(yī)囑給藥形式多樣化，靜脈輸液呈現(xiàn)多途徑、長留置趨勢，國內輸液治療過度現(xiàn)象普遍存在，與之相關的輸液風險亦隨之增加。根據文獻報道，國內某醫(yī)院對2008年7～12月護理不良事件進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)靜脈輸液相關護理不良事件占了38.5%[3]。美國在20世紀80年代就開始關注輸液安全管理問題，權威學術組織美國靜脈輸液協(xié)會（INS）制定并不斷完善輸液實踐標準，建立了與之相符的操作制度和程序。我國雖然在這方面研究起步較晚，但目前國內一些醫(yī)院的護理管理工作者也充分認識到靜脈輸液的安全管理必須與輸液技術的發(fā)展相同步，正在不斷探索符合中國國情的靜脈輸液安全管理執(zhí)行模式[4]。我院嘗試將“病人安全文化”這個新的管理理念應用到輸液治療的安全管理中，是一項很好的創(chuàng)新之舉。因為醫(yī)院安全文化的構建是一個長期的過程，涉及醫(yī)院管理的方方面面[5]，在輸液治療領域構建安全文化是對醫(yī)院安全文化體系的不斷完善和補充，可以實現(xiàn)醫(yī)院安全工作的良性循環(huán)。醫(yī)院通過各部門的共同努力，使輸液治療護理的品質得到持續(xù)地提升。2011年1～9月份，監(jiān)測到的靜脈炎和輸液滲出的發(fā)生率分別是9.8%和5.5%，與輸液相關的護理不良事件3起、護理投訴1起。而相比2010年1～9月份的數(shù)據顯示：靜脈炎和輸液滲出的發(fā)生率分別是18.7%和9.9%，與輸液相關的護理不良事件8起、護理投訴4起。

多部門合作發(fā)揮的重要作用管理層和整個部門組織對病人安全的重視程度是建立安全文化的重要保障，而建立良好的團隊合作和有效的溝通氛圍則是創(chuàng)建醫(yī)院安全文化的重要影響因素。輸液治療作為一種常見的護理操作，因管理不當而導致的靜脈炎、藥物外滲等，不但給病人增加了不必要的痛苦，而且會增加醫(yī)療費用，甚至危及病人生命。以往在發(fā)生護理差錯時，我們往往會苛責護士個人，分析出諸如“工作責任心不夠、三查七對不嚴”等原因，并給予一定的經濟處罰。但是正確的安全理念認為，懲罰“替罪羊”并沒有使類似事件的發(fā)生得到削減，因為在同樣的路徑上通常不止一個人犯錯，人們也無法克服犯錯的天性問題。所以，應該把醫(yī)療服務當成是一個整體的系統(tǒng)而并非個人的行為，導致不良事件并非完全是個人的錯誤或缺乏訓練，而是由一連串的失誤所造成。輸液治療看似一項簡單的操作，其實需要各部門通力合作才能確保靜脈安全輸液。首先需要醫(yī)生正確地開具醫(yī)囑，其次需要藥師準確發(fā)放和配置藥物，最后需要護士準確無誤地輸入病人靜脈，這其中還離不開醫(yī)護之間的溝通、護理人員的規(guī)范操作、人力配置到位、硬件設施改善等環(huán)節(jié)管理。

由此可見，建設醫(yī)院輸液治療的安全文化人人有責，只要管理層重視，多部門合作，各部門人員積極參與，重視環(huán)節(jié)管理和細節(jié)管理，就能實現(xiàn)靜脈安全輸液的最佳實踐。

1 Harris J，Schmitt L.National Patient Safety Goals guide safe care[J]. Journal of Nursing Care Quality，2004，19(2):88-91

2 孟娣娟，繩宇.病人安全文化及其在護理管理中的應用[J].中華護理雜志，2007，42(10):942-945

3 王金娥.靜脈輸液的護理安全管理[J].臨床誤診誤治，2010，23(3):298-299

4 金靜芬，王惠琴，趙銳祎.醫(yī)院專業(yè)化靜脈輸液團隊的建設和實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，2(1):65-67

5 錢敏才，馬瓊芳，季紅英.構建醫(yī)院安全文化的探索和實踐[J]. 醫(yī)院管理論壇，2010，27(1):45-48