高璐

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)是社會發(fā)展的重要組成部分，其發(fā)展水平與質(zhì)量關(guān)系到每個(gè)社會成員的身體健康，同時(shí)也影響到社會整體的繁榮與穩(wěn)定。2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提出了總體改革要求。其中，針對社會上現(xiàn)存的“看病難、看病貴”問題，該意見再次強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性為根本屬性。

公益性是與營利性相對的，其要求公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)作中將公共利益作為首要原則。然而，政府僅原則上要求公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性，具體如何落實(shí)并沒有政策細(xì)則方面的要求。因此，在近十年的公立醫(yī)院運(yùn)營中，公益性未能得到有效體現(xiàn)?！翱床‰y、看病貴”的問題已成為公眾的眾矢之的。

公立醫(yī)院未能有效體現(xiàn)公益性的表面原因有很多，但根本問題在于政府對公立醫(yī)院的服務(wù)對象沒有明確定位。在服務(wù)對象不明確的前提下，公立醫(yī)院發(fā)展呈現(xiàn)出隨意性和逐利性的特點(diǎn)。從而導(dǎo)致公立醫(yī)院的公益性缺乏。

我國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

我國衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。醫(yī)院包括公立醫(yī)院和民營醫(yī)院。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模較小，硬件設(shè)施和技術(shù)水平較低，其主要任務(wù)是提供簡單的便民醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的主要提供者。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2011年8月，我國共有一級醫(yī)院5341所，二級醫(yī)院6503所，三級醫(yī)院1349所。在診療規(guī)模方面，2011年1至8月，全國公立醫(yī)院共診療患者127789.3萬人次，民營醫(yī)院共診療患者11265.7萬人次。公立醫(yī)院診療規(guī)模是民營醫(yī)院的11.34倍。

通過以上數(shù)據(jù)可見，我國公立醫(yī)院，尤其是二、三級公立醫(yī)院，占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)體系的主導(dǎo)地位，承擔(dān)了主要的診療工作?？梢哉f，公立醫(yī)院服務(wù)對象的定位直接關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體發(fā)展方向。因此，本文重點(diǎn)研究公立醫(yī)院的服務(wù)對象定位問題。

公立醫(yī)院服務(wù)對象的轉(zhuǎn)變過程

1998年出臺的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中就規(guī)定“醫(yī)院是承擔(dān)一定福利職能的社會公益事業(yè)單位，不以營利為目的”。在政府其后出臺的文件中，公立醫(yī)院的公益屬性始終被強(qiáng)調(diào)。然而，公益性如何在公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營中體現(xiàn)，并未得到明確。因此，在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的過程中，公立醫(yī)院的主要服務(wù)對象也從社會公眾發(fā)生了向社會精英的轉(zhuǎn)變。

社會公眾為公立醫(yī)院主要服務(wù)對象的階段（1949-1991年）在1991年之前，中國社會處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)時(shí)期，社會階層未完全分化，社會總體收入差距不大。在這一時(shí)期，公立醫(yī)院自主權(quán)相對有限，醫(yī)療服務(wù)以基本醫(yī)療項(xiàng)目為主，加之報(bào)銷政策等原因，社會公眾可以方便、廉價(jià)地獲得公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。因此，在這一階段，公立醫(yī)院的主要服務(wù)對象是全體社會公眾。

公立醫(yī)院服務(wù)對象轉(zhuǎn)型階段（1992-1999年）1992年以后，我國正式進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)初級階段。社會逐步從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，社會階層分化加劇，收入差距逐步拉大。高收入的社會精英階層逐漸形成。同時(shí)，公立醫(yī)院作為市場主體，自主權(quán)得到擴(kuò)大，盈利取向逐步強(qiáng)烈。

1999年出臺的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定了公立醫(yī)院的結(jié)余留用政策。從此，公立醫(yī)院通過各種途徑逐步擴(kuò)大收入規(guī)模。

隨著公立醫(yī)院開始追求經(jīng)濟(jì)收入增長，患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)快速增加。其中，部分低收入人群已無法承受大型公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。由此，通過價(jià)格門檻，公立醫(yī)院的主要服務(wù)對象已開始從社會公眾向高收入的社會精英階層轉(zhuǎn)變。

社會精英為公立醫(yī)院主要服務(wù)對象的階段（2000-）隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院作為市場主體參與市場競爭的意識正式確立。公立醫(yī)院通過應(yīng)用高新技術(shù)，購置高端診療儀器，建設(shè)高級病房，開展高附加值醫(yī)療項(xiàng)目等手段迅速實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)收入增長。

公立醫(yī)院的市場化行為使患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)高昂。實(shí)際上，低收入群體已無法享受大型公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。在這一階段，尤其是三級公立醫(yī)院的主要服務(wù)對象已成為高收入的社會精英群體。普通社會公眾已較難得到便捷、廉價(jià)的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院服務(wù)對象的合理定位

公立醫(yī)院服務(wù)對象的合理定位是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵問題。其定位應(yīng)考慮基本國情、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會文化和醫(yī)院自身特點(diǎn)等諸多因素。從歐美等國家現(xiàn)狀分析，其國有醫(yī)院的主要服務(wù)對象是社會公眾，尤其是社會弱勢群體。同時(shí)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為營利性組織，與公立醫(yī)院互為補(bǔ)充，專門為高收入群體提供高附加值和個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

歐美等國公立醫(yī)院服務(wù)對象在美國，聯(lián)邦政府和州政府都設(shè)有政府醫(yī)院。政府醫(yī)院主要為社會低收入階層居民及特定群體人員提供服務(wù)，如獄中囚犯的健康、災(zāi)害的應(yīng)對、創(chuàng)傷以及藥物濫用的治療。尤其是滿足那些弱勢人群的需要，包括未參加醫(yī)療保險(xiǎn)或保險(xiǎn)不足人群，合法移民以及非法移民，少數(shù)民族人口，無家可歸的人以及殘疾人、高風(fēng)險(xiǎn)的母親和嬰兒，暴力的受害者，以及那些有語言障礙或語言低能的人。另一方面，政府醫(yī)院還主要開展私人醫(yī)院不能或不愿提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如燒傷、外傷、戒酒、戒毒等醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還承擔(dān)一些復(fù)雜的慢病管理。

在法國，公立醫(yī)院曾經(jīng)只為窮人提供醫(yī)療服務(wù)，但在1945年之后，法律要求公立醫(yī)院對所有類型的患者開放。在實(shí)際運(yùn)營中，法國公立醫(yī)院主要提供急診、康復(fù)、長期護(hù)理和精神疾病等基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并通過費(fèi)用總量控制等手段保證低廉的醫(yī)療費(fèi)用。

在德國，政府為保證公眾在公立醫(yī)院就醫(yī)的權(quán)利，實(shí)施了公立醫(yī)院全面的預(yù)算封頂，規(guī)定所有醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，包括住院治療費(fèi)用、門診治療費(fèi)用以及疾病基金會的管理費(fèi)用等，其上升幅度不得超過疾病基金會所收的保險(xiǎn)金總額，同時(shí)嚴(yán)格限制門診醫(yī)生的處方費(fèi)用，規(guī)定超額部分從醫(yī)生的工資收入中扣除；限制開業(yè)醫(yī)生的數(shù)量，調(diào)整醫(yī)生的數(shù)量結(jié)構(gòu)，保證衛(wèi)生資源的高效利用；另外改進(jìn)付款方式、推進(jìn)門診治療、削減住院天數(shù)等措施。這些措施在實(shí)際運(yùn)作中保證了公立醫(yī)院的主要服務(wù)對象為社會公眾。

在歐美等國，公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院并存，二者發(fā)揮著同樣重要的醫(yī)療服務(wù)職能。但二者在醫(yī)療服務(wù)對象上有著截然不同的分工。公立醫(yī)院因服務(wù)對象定位于社會公眾，其必須保持低廉的收費(fèi)及便利的可及性。因此，政府通過財(cái)政投入和行政監(jiān)管等方式，引導(dǎo)公立醫(yī)院開展基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。

另一方面，正由于公立醫(yī)院服務(wù)于社會公眾，尤其是低收入群體，所以公立醫(yī)院本身不追求開展高附加值的醫(yī)療項(xiàng)目，其基礎(chǔ)設(shè)施條件也落后于非公立醫(yī)院。

我國公立醫(yī)院服務(wù)對象的合理定位我國正處在市場經(jīng)濟(jì)初級階段，醫(yī)療行業(yè)正經(jīng)歷從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制過度的關(guān)鍵時(shí)期。在這一階段，非公立醫(yī)院數(shù)量逐漸增多，并具備了一定技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，截止到2011年8月底，我國共有公立醫(yī)院13668所，民營醫(yī)院7666所。隨著公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院兩套醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的形成，政府已具備了明確公立醫(yī)院服務(wù)對象定位的客觀條件。

公立醫(yī)院由公共財(cái)政設(shè)立，其本質(zhì)屬性是社會公益性質(zhì)。因此，政府應(yīng)明確公立醫(yī)院的服務(wù)對象是社會公眾，尤其是低收入群體。

我國《憲法》第二十一條規(guī)定：“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵(lì)和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動(dòng)，保護(hù)人民健康。”根據(jù)《憲法》規(guī)定，政府有保護(hù)人民健康的義務(wù)。公立醫(yī)院就是政府履行此義務(wù)的重要途徑。

因?yàn)榻】档膬r(jià)值無法衡量，加之醫(yī)療本身極強(qiáng)的專業(yè)性，決定了政府必須通過公共權(quán)力的方式，維護(hù)社會公眾基本的醫(yī)療健康需求。在法律權(quán)利之下，每個(gè)公民擁有平等的醫(yī)療權(quán)利。然而，在實(shí)際生活中，低收入群體更難獲得平等的醫(yī)療權(quán)利。這一群體所能承受醫(yī)療費(fèi)用的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他社會階層。因此，政府對公立醫(yī)院服務(wù)對象定位時(shí)，對于低收入群體應(yīng)給予特別的關(guān)注。

公立醫(yī)院服務(wù)對象定位的意義

公立醫(yī)院服務(wù)對象的明確定位將對醫(yī)療服務(wù)體系產(chǎn)生重要的影響。正如前文所析，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的主要服務(wù)對象是社會精英階層。如果政府明確規(guī)定公立醫(yī)院的服務(wù)對象為社會公眾，那么從這一前提出發(fā)，政府必然要轉(zhuǎn)變對公立醫(yī)院的投入方式和監(jiān)管模式。同時(shí)也必然引發(fā)公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院發(fā)展方向的轉(zhuǎn)變。

政府對公立醫(yī)院投入方式的轉(zhuǎn)變在公立醫(yī)院服務(wù)對象為社會公眾的前提下，政府首先要考慮的是醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性和可及性。政府只有保證公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，才能真正實(shí)現(xiàn)其公益性。故此，為了保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，政府應(yīng)將財(cái)政投入的重點(diǎn)放在一級公立醫(yī)院。在專項(xiàng)財(cái)政投入上，政府應(yīng)將基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)、多發(fā)病和常見病作為財(cái)政投入的主要方向。

政府對公立醫(yī)院監(jiān)管模式的轉(zhuǎn)變長期以來，政府對公立醫(yī)院采取管辦合一的監(jiān)管模式。這種計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的監(jiān)管模式，必然促成了公立醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷。在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院都是醫(yī)療服務(wù)市場的參與主體。

公立醫(yī)院作為公益性組織為社會公眾提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，民營醫(yī)院作為營利性組織為高要求患者提供高附加值和個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在服務(wù)對象上形成合理分工。二者成為醫(yī)療服務(wù)體系中互為補(bǔ)充、不可分割的整體。因此，政府必然要放棄對公立醫(yī)院管辦合一的監(jiān)管模式，轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立的行業(yè)監(jiān)管主體。政府作為行業(yè)監(jiān)管主體，必須依法對各種性質(zhì)的醫(yī)院采取統(tǒng)一的行業(yè)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。

政府在強(qiáng)調(diào)行業(yè)監(jiān)管的同時(shí)，對于公立醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)備和項(xiàng)目應(yīng)實(shí)施特別監(jiān)管。所謂特別監(jiān)管就是保證公立醫(yī)院能為社會公眾提供醫(yī)療服務(wù)，而不追求高經(jīng)濟(jì)收入的監(jiān)管措施。特別監(jiān)管是基于公立醫(yī)院的公益性所實(shí)施的。政府監(jiān)管中應(yīng)限制公立醫(yī)院規(guī)模的無序擴(kuò)張，同時(shí)限制其開展高收費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目。政府通過公立醫(yī)院收費(fèi)模式改革，促使公立醫(yī)院提高工作效率，為社會公眾提供廉價(jià)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

公立醫(yī)院發(fā)展方向的轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院服務(wù)對象的明確，將從根本上改變公立醫(yī)院的發(fā)展方向。目前，公立醫(yī)院都呈現(xiàn)出追求規(guī)模擴(kuò)大，診療項(xiàng)目齊全、硬件水平豪華的發(fā)展趨勢。這一趨勢是由營利性所直接主導(dǎo)的。服務(wù)對象明確后，由于政府監(jiān)管等因素變化，公立醫(yī)院將不能再通過發(fā)展高收費(fèi)項(xiàng)目增加經(jīng)濟(jì)收入。因此，公立醫(yī)院本身只能通過節(jié)流的方式彌補(bǔ)開源的不足。公立醫(yī)院將更加重視內(nèi)部管理，提高效率，降低內(nèi)耗，以保證本身的可持續(xù)發(fā)展。

民營醫(yī)院發(fā)展方向的轉(zhuǎn)變從現(xiàn)狀看，民營醫(yī)院的整體發(fā)展水平尚落后于公立醫(yī)院。這一現(xiàn)象是由多方面原因造成的。其中公立醫(yī)院憑借政策優(yōu)勢，與民營醫(yī)院爭搶市場是抑制民營醫(yī)院發(fā)展的重要原因之一。

公立醫(yī)院保證其服務(wù)對象與民營醫(yī)院的差異化，不僅能體現(xiàn)其本身的公益性，而且能充分活躍醫(yī)療服務(wù)市場，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體水平的提高，滿足不同層級患者的需求。民營醫(yī)院將成為公立醫(yī)院的有效補(bǔ)充，而不再是競爭對手。

在服務(wù)對象差異化的市場中，民營醫(yī)院將獲得更多的發(fā)展空間。通過吸收社會資本和規(guī)范化管理，民營醫(yī)院將改變規(guī)模小、技術(shù)差、誠信度低的社會形象。最終將發(fā)展出大型醫(yī)院服務(wù)集團(tuán)等規(guī)模化的民營醫(yī)院。社會公眾也將在此發(fā)展過程中獲得更加實(shí)際的效益。

1 沈亞平，轉(zhuǎn)型社會中的系統(tǒng)變革：中國行政發(fā)展30年[M].天津：天津人民出版社，2008

2 程廣德，葛余兆.公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化原因與實(shí)現(xiàn)途徑[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006，(11):9-10

3 馬麗平，吳奇飛.公立醫(yī)院改革模式的回顧與反思[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006,25(2):17-19

4 應(yīng)亞珍，收支兩條線：公立醫(yī)院公益性回歸的現(xiàn)實(shí)途徑[J].財(cái)政研究，2007，(9):40-43

5 黨勇，黃二丹，王小萬，等. 維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的制度選擇[J]. 中國醫(yī)院管理，2007,27(4):1-2

6 董云萍，夏冕，張文斌.國外公立醫(yī)院管理體制及公益性制度安排對我國的借鑒意義[J].醫(yī)學(xué)與社會雜志，2010,23(2):1-3

7 陳良俠，董云萍，李建，等.武漢市非公有醫(yī)院發(fā)展情況典型調(diào)查分析[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2010,23(5):26-28