文/周子君

之所以重提這個話題，是因為從兩會代表、委員的發(fā)言以及各地醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實踐中發(fā)現(xiàn)各界對建立什么樣的醫(yī)療服務提供體系認識差異較大，同樣是公立醫(yī)院改革，有的地方大力引進社會力量對“公立醫(yī)院”進行資產(chǎn)重組或改制；而有的地方則強調(diào)“公立醫(yī)院回歸公益性”，對公立醫(yī)療機構實行“收支兩條線管理”和“藥品零差率銷售”。

自改革開放以來，嚴格意義上的公立醫(yī)院在中國就不存在了，由于有業(yè)務收入，很多地方把公立醫(yī)院劃歸為“自收自支”或“差額補助”的事業(yè)單位，變成了名副其實的“國有醫(yī)院”，這與當時的主流政策是一致的，也是為了鼓勵公立醫(yī)院提供滿足人民群眾需要的醫(yī)療服務。這項政策帶來的好處是各級醫(yī)療機構得到了快速發(fā)展，在短時期內(nèi)提高了醫(yī)療服務的供給能力和供給水平，滿足了人民群眾的醫(yī)療服務需求；缺點是，由于醫(yī)療保障制度的缺失或不完善，導致了醫(yī)療機構發(fā)展與百姓“看病貴”的矛盾日漸凸現(xiàn)。

由于制度設計的原因，我國原有的公立醫(yī)療服務體系不但負責提供醫(yī)療服務，還承載著保障公民醫(yī)療公平和“百姓看得起病”的職能，政府通過建立、補助公立醫(yī)療機構的模式為公眾提供低價、平等的醫(yī)療服務，這也是留在人們腦子里難以抹去的公立醫(yī)院形象。

此次醫(yī)改，國家確立了實行醫(yī)療保障制度與醫(yī)療服務提供體系分設的模式，也即是說，國家把保障公民醫(yī)療公平和支付醫(yī)療費用的職責交給了醫(yī)療保障制度，醫(yī)療服務提供體系的主要職責也隨之轉變?yōu)椤皾M足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求”，如何做到，醫(yī)改意見也明確提出了“政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合”，“注重發(fā)揮市場機制作用，動員社會力量參與，促進有序競爭機制形成”的指導意見。由此可以看出，新醫(yī)改意見中醫(yī)療服務提供體系改革不僅僅是“公立醫(yī)院回歸公益性”那么簡單。

要“滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求”，醫(yī)療服務提供體系必須是多元、多層次、由多種醫(yī)療機構組織類型組成的復合體，才有可能達到這一要求。基本醫(yī)療是醫(yī)療服務提供體系中的一部分，也是政府保障特定人群醫(yī)療服務的重要職責，但不應是醫(yī)療服務提供體系的主體，依靠公立醫(yī)療機構去“滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求”的良好愿望會引發(fā)更多的社會問題。

既然國家建立了基本醫(yī)療保險制度，百姓也花錢參加了醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，那對醫(yī)療服務提供體系的要求就變?yōu)椤暗昧瞬∮械胤娇?，找自己滿意的醫(yī)生看”，至于醫(yī)療費用高低、百姓醫(yī)療費用承受問題自然也轉由醫(yī)保部門綜合考量和管控。雖然這一轉變并不意味著衛(wèi)生行政部門不用再管醫(yī)療費用的控制，但傳統(tǒng)意義上公立醫(yī)療機構存在的社會環(huán)境和經(jīng)濟基礎已經(jīng)發(fā)生了根本改變，簡單地恢復公立醫(yī)療服務體系的做法勢必難以做到“讓人民群眾滿意”。

隨著醫(yī)療保障制度的建立和完善，人民群眾“看病貴”的問題會有效緩解，這就為逐步理順醫(yī)療服務價格、建立公平競爭的醫(yī)療服務環(huán)境奠定了基礎，也為“動員社會力量參與，促進有序競爭機制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務水平和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求”提供了條件。

公平的醫(yī)療服務市場環(huán)境要求政府和醫(yī)保部門建立“花錢買服務”的理念，這意味著政府和醫(yī)保部門既要購買公立醫(yī)療機構提供的服務，也必須購買社會機構提供的符合要求的醫(yī)療服務。用老百姓的話說，就是“誰提供的服務好、價格合理就買誰的服務。”因此，對于醫(yī)療機構來說，競爭是不可避免的，公立醫(yī)療機構也一樣。

醫(yī)改到此，政府花錢能解決的問題都解決的差不多了，剩下的大多要靠機制和調(diào)整利益分配關系來解決。未來我們能否建立“滿足人民群眾多層次、多樣化醫(yī)療衛(wèi)生需求”的醫(yī)療服務提供體系是關乎醫(yī)改成敗的關鍵。