鄭亞華 張?zhí)烊A 周亞紅 滕小云

分層管理是源于企業(yè)文化的一種管理理念，已付諸于實(shí)踐，護(hù)士分層管理模式是將護(hù)士職責(zé)進(jìn)行組織層次劃分，建立新型的責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一的護(hù)理管理組織形式，積極探索和逐步推行護(hù)士的崗位準(zhǔn)入和分層次使用，規(guī)范護(hù)理工作范圍和界定護(hù)士工作職能，將崗位工作職責(zé)、技術(shù)要求與護(hù)士的分層次管理有機(jī)結(jié)合，以提高工作效率，做到人盡其才，才盡其用[1]。2010年10月我院在2個(gè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房探索實(shí)施護(hù)士分層管理模式，使各級(jí)護(hù)士的責(zé)、權(quán)、利得到充分體現(xiàn)，實(shí)施10個(gè)月來(lái)提高了護(hù)士工作積極性和職業(yè)滿意度，提高了患者滿意度。現(xiàn)將實(shí)施方法及效果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

對(duì)象選擇我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房心內(nèi)科、普外科實(shí)施護(hù)士分層次管理，各病區(qū)開(kāi)放床位48張。每病區(qū)配置護(hù)士23名，床護(hù)比1∶0.47，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師8名，護(hù)士10名，平均年齡28.6歲。

方法首先，建立“責(zé)任組長(zhǎng)－高級(jí)責(zé)任護(hù)士－初級(jí)責(zé)任護(hù)士－助理護(hù)士”為框架的護(hù)理組織運(yùn)行體系，每病區(qū)設(shè)責(zé)任組長(zhǎng)2名，高級(jí)責(zé)任護(hù)士4名，初級(jí)責(zé)任護(hù)士10名，助理護(hù)士6名。實(shí)施責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制以小組為單位，根據(jù)患者作息時(shí)間和護(hù)理工作特點(diǎn)排班，夜班2人制，采取強(qiáng)弱搭配；責(zé)任組長(zhǎng)不值夜班，高級(jí)責(zé)任護(hù)士2周值一次夜班。

第二，制訂各層次人員的任職資格與崗位職責(zé)。責(zé)任組長(zhǎng)任職資格：本科學(xué)歷，臨床護(hù)理工作10年以上，主管護(hù)師及以上職稱，本專業(yè)工作5年以上；有扎實(shí)專科領(lǐng)域護(hù)理知識(shí)和技能，有良好的溝通技巧和人際交往能力；有良好的應(yīng)急能力，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范能力；有一定的教學(xué)和科研能力。主要崗位職責(zé)：全面評(píng)估病人并下達(dá)護(hù)囑，檢查護(hù)理措施及護(hù)囑落實(shí)情況；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士完成疑難護(hù)理工作并督查護(hù)理質(zhì)量；指導(dǎo)重危病人的管理和搶救，完成高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的護(hù)理操作；組織查房，參與病房的管理，提供?？萍膊≈R(shí)的咨詢；參與病人的隨訪管理，負(fù)責(zé)帶教。責(zé)任組長(zhǎng)8小時(shí)上班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制，保證24小時(shí)通訊通暢，有應(yīng)急情況隨叫隨到。

高級(jí)責(zé)任護(hù)士任職資格：大專及以上學(xué)歷，臨床護(hù)理工作5年以上，護(hù)師及以上職稱，本專業(yè)工作3年以上；有較強(qiáng)專科理論知識(shí)和技能，有獨(dú)立評(píng)估和護(hù)理重癥患者能力；有一定的應(yīng)急能力，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范能力；有良好的溝通技巧和臨床帶教能力。主要崗位職責(zé)：全面負(fù)責(zé)患者的護(hù)理及管理，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士的工作；落實(shí)重癥患者的各項(xiàng)護(hù)理措施、健康教育；檢查、修審下級(jí)護(hù)士的護(hù)理記錄；隨時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理措施并修訂護(hù)理計(jì)劃，參與夜班值班。

初級(jí)責(zé)任護(hù)士任職資格：已定級(jí)的注冊(cè)護(hù)士，實(shí)際臨床工作2年以上，有一定?？评碚撝R(shí)和技能；有獨(dú)立評(píng)估和護(hù)理一般患者的能力，有較好的溝通技巧，有一定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范能力。主要崗位職責(zé)：執(zhí)行一般專科護(hù)理與治療，完成基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，及時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估及措施，參與健康宣教，參與夜班值班。

助理護(hù)士任職資格：臨床護(hù)理工作2年以下的護(hù)士，掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和護(hù)理學(xué)理論。主要崗位職責(zé)：協(xié)助做好患者一般性治療工作，主要從事患者基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理工作，參與健康宣教，參與夜班值班。

第三，建立績(jī)效考核和分配制度。從護(hù)理工作量、患者護(hù)理滿意度、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)三個(gè)方面進(jìn)行考核，設(shè)立目標(biāo)值，考核結(jié)果分達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)。護(hù)理工作量包括出入院人次、基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行量、治療工作量、分級(jí)護(hù)理人次等；患者護(hù)理滿意度包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平、巡視病房、生活護(hù)理、健康指導(dǎo)等；護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)包括基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、危重患者護(hù)理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、護(hù)理缺陷與投訴。獎(jiǎng)金分配：設(shè)工齡、院齡、職稱、學(xué)歷、夜班分及工作實(shí)績(jī)分。護(hù)士長(zhǎng)工作實(shí)績(jī)分8.5分，責(zé)任組長(zhǎng)6.5分，高級(jí)責(zé)任護(hù)士6分，初級(jí)責(zé)任護(hù)士5.5分，助理護(hù)士5分。如考核結(jié)果達(dá)標(biāo)，各層次護(hù)士得到相應(yīng)工作實(shí)績(jī)分；如未達(dá)標(biāo)每下降一定的數(shù)值扣工作實(shí)績(jī)分0.2分。

評(píng)價(jià)方法采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)2個(gè)優(yōu)質(zhì)示范病房46位護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查護(hù)士實(shí)施前后對(duì)分層管理的支持率和職業(yè)滿意度。發(fā)放問(wèn)卷46份，實(shí)際收回問(wèn)卷46份，回收率為100%。同時(shí)比較實(shí)施前后護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行率，患者護(hù)理滿意度，護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)和Fish檢驗(yàn)。

結(jié)果

第一，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房護(hù)士對(duì)分層管理支持率實(shí)施前42.7%，實(shí)施后 89.2%（χ2=22.34，P＜0.001）；分層管理實(shí)施前護(hù)士職業(yè)滿意度65.2%，實(shí)施后護(hù)士職業(yè)滿意度93.25%（χ2=12.11，P＜0.001）。

第二，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房分層管理實(shí)施前護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行率63.7%，實(shí)施后基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行率92.5%（χ2=10.41，P＜0.001）；實(shí)施前患者護(hù)理滿意度94.2%，實(shí)施后患者護(hù)理滿意度98.7%（Fish檢驗(yàn)P=0.617）；實(shí)施前護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率91.8%，實(shí)施后護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率95.6%（Fish檢驗(yàn)P=0.677）。

討論

實(shí)施分層管理提高了護(hù)士的工作積極性2010年初衛(wèi)生部提出“開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理”，醫(yī)院多數(shù)護(hù)士都認(rèn)為護(hù)理在走回頭路，得之不易的護(hù)理學(xué)科的地位面臨動(dòng)搖，護(hù)士職業(yè)前景一片暗淡，許多護(hù)士工作積極性下降，以至在確定優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房時(shí)大家積極性不高。分層管理打破了傳統(tǒng)的不同學(xué)歷、職稱的護(hù)士承擔(dān)著相同工作的現(xiàn)狀，充分發(fā)揮高學(xué)歷、業(yè)務(wù)技術(shù)及能力強(qiáng)的護(hù)士在護(hù)理臨床、教學(xué)、科研等方面的作用，使人盡其才，才盡其用；配合績(jī)效工資分配制度的實(shí)施，達(dá)到責(zé)、權(quán)、利的統(tǒng)一，極大地激發(fā)了護(hù)理人員的潛能，使優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房也得到了大家的認(rèn)可與擁護(hù)。

分層管理提高了護(hù)士的職業(yè)滿意度由于現(xiàn)有的護(hù)理職稱評(píng)審制度，其任職標(biāo)準(zhǔn)較為宏觀，指向性不夠明確，加之醫(yī)院護(hù)理人員護(hù)理職稱存在不恰當(dāng)?shù)谋壤⒉痪鶆虻姆植?，并未充分體現(xiàn)護(hù)士職稱與崗位的關(guān)系，技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)士等級(jí)的關(guān)系，一定程度上制約了護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)和護(hù)理學(xué)科的發(fā)展[2]，導(dǎo)致大部分臨床護(hù)士的職業(yè)滿意度低。分層管理、以崗定責(zé)、績(jī)效掛鉤的管理模式，使護(hù)士個(gè)人能力、價(jià)值與利益得到有機(jī)結(jié)合，拓寬了護(hù)士職業(yè)發(fā)展道路，提升了護(hù)士職業(yè)滿意度。

分層管理促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提高了患者護(hù)理滿意度分層管理、以崗定責(zé)、責(zé)任到人的工作方法，提高了護(hù)士的工作責(zé)任心，使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制以小組為單位的護(hù)理模式，根據(jù)患者作息時(shí)間和護(hù)理工作特點(diǎn)的排班，落實(shí)了基礎(chǔ)護(hù)理，使各項(xiàng)護(hù)理工作得到更深層次地完成。隨著整體護(hù)理的深入，護(hù)士在護(hù)理服務(wù)中更注重患者整體人的關(guān)注和關(guān)心，在一定程度上提供了患者期待中的護(hù)理[3]，增加了患者對(duì)護(hù)士的信任，提高了患者滿意度。

分層管理提高了護(hù)理質(zhì)量分層管理方法體現(xiàn)了充分“授權(quán)”，授權(quán)是領(lǐng)導(dǎo)者分派職權(quán)及責(zé)任給予下屬，使其完成組織目標(biāo)的活動(dòng)[4]。護(hù)士長(zhǎng)授權(quán)組長(zhǎng)，組長(zhǎng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，層層落實(shí)，層層質(zhì)量控制。通過(guò)對(duì)不同層次護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)管理，發(fā)揮各層次護(hù)理人員的工作優(yōu)勢(shì)，使護(hù)理管理工作更系統(tǒng)和深入，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。

我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，護(hù)士分層管理模式處于摸索階段，各級(jí)護(hù)士的崗位準(zhǔn)入、工作職責(zé)、績(jī)效考核需進(jìn)一步的探索與完善，但護(hù)士的分層管理，有利于激勵(lì)機(jī)制的形成，調(diào)動(dòng)人的積極性，發(fā)揮人的創(chuàng)造力[5]。

1 車文芳. 實(shí)施護(hù)士分層管理模式的方法及思考[J].護(hù)理研究雜志，2008，22(7C):1943

2 周詠梅，葉文琴，張玲娟，等.國(guó)內(nèi)外護(hù)士分級(jí)現(xiàn)狀與我國(guó)護(hù)士能級(jí)結(jié)構(gòu)設(shè)置[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2007，24(1):36-38

3 王貴蘭，劉義蘭，趙先紅，等.住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)的研究[J]. 中華護(hù)理雜志，2006，41(8):731-733

4 王耀輝，徐德保，丁玉蘭.實(shí)用?？谱o(hù)理叢書(shū)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004:221-223

5 張洪君，蘇眷燕，周玉潔，等.分層管理模式對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量的效果研究[J].中華護(hù)理雜志，2006，41(5):399-401