張 勁

目前青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病率逐漸上升，特別是中老年人群，臨床治療青光眼合并白內(nèi)障患者的手術(shù)方式較多，不同手術(shù)方式的治療效果也明顯不同［1］。我院2010年1月至2011年6月采用改良小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)對青光眼合并白內(nèi)障患者60例(60眼)進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010年1月至2011年6月行改良小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)的青光眼合并白內(nèi)障患者60例(60眼)，其中男20例，女40例;年齡48～72歲，平均58.6歲;術(shù)前眼壓20.01～36.35(29.08±7.59)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg);原發(fā)性閉角型青光眼40眼，原發(fā)性開角型青光眼7眼，繼發(fā)性青光眼13眼。所有患眼術(shù)前均有不同程度的晶體狀混濁，其中45眼為核混濁，8眼為皮質(zhì)混濁，7眼為后囊膜下混濁。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)散瞳，給予倍諾喜滴眼液進(jìn)行表面麻醉，依次做球后麻醉、上直肌牽引縫線及上方球結(jié)膜下浸潤麻醉，做以角鞏膜緣為基底的結(jié)膜瓣，在上方作以角膜緣為基底的3 mm×4 mm鞏膜瓣，在鞏膜瓣下放置浸有絲裂霉素C(0.4 mg·L-1)的棉片，依年齡和結(jié)膜下筋膜情況確定放置時間，然后使用生理鹽水進(jìn)行徹底沖洗。在顳側(cè)角膜緣做寬3.2 mm透明角膜切口，行超聲乳化白內(nèi)障吸出，將折疊人工晶狀體狀植入囊袋內(nèi)，對前房進(jìn)行沖洗及縮瞳。在鞏膜瓣下切除1.5 mm×2.0 mm小梁組織、虹膜根部組織，使用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂角2針，鞏膜瓣兩側(cè)在角膜緣做2針可調(diào)整縫線，然后用可吸收縫線縫合結(jié)膜瓣，自顳側(cè)切口恢復(fù)前房。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg及妥布霉素2萬單位。

1.3 術(shù)后處理及觀察 術(shù)后給予全身抗生素靜脈滴注，復(fù)方妥布霉素地塞米松眼液以及雙氯芬酸鈉眼液滴眼，根據(jù)濾過泡形態(tài)、眼壓、前房深度情況決定拆除可調(diào)整縫線的時機(jī)。隨訪3～6個月，觀察患者隨訪末期的視力、眼壓、濾過泡及并發(fā)癥情況。結(jié)膜濾過泡按Kyonfeld分型:Ⅰ型為微小囊泡型，Ⅱ型為彌漫扁平型，Ⅲ型為缺如型，Ⅳ型為包裹型;Ⅰ型、Ⅱ型為功能型，Ⅲ型和Ⅳ型為非功能型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計量資料比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 60例(60眼)患者術(shù)前視力＜0.1者30眼，0.1～＜0.3者18眼，0.3～＜0.5者12眼;至隨訪末期，除2眼因眼內(nèi)炎致視力喪失外，其余患者術(shù)后視力均有不同程度提高。60眼中＜0.1者9眼，0.1～＜0.3者16眼，0.3～＜0.5者20眼，0.5及以上者15眼。術(shù)前、術(shù)后視力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 眼壓 患者術(shù)后眼壓為(14.58±2.32)mmHg，與術(shù)前相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，其中56眼眼壓控制在正常范圍內(nèi)，2眼行眼球按摩或拆除可調(diào)整縫線后眼壓控制在正常范圍內(nèi)，2例患者需要滴降眼壓藥物以維持眼壓。

2.3 濾過泡 60眼中，術(shù)后1 d濾過泡形成情況分別為Ⅰ型38眼、Ⅱ型12眼、Ⅲ型8眼、Ⅳ型2眼，術(shù)后1周分別為Ⅰ型34眼、Ⅱ型18眼、Ⅲ型6眼、Ⅳ型2眼，術(shù)后1個月分別為Ⅰ型32眼、Ⅱ型22眼、Ⅲ型4眼、Ⅳ型2眼。術(shù)后各時間點間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)晶狀體后囊膜破裂2眼，均未出現(xiàn)玻璃體脫出等其他并發(fā)癥。術(shù)后1 d出現(xiàn)角膜水腫24眼，未給予任何治療，均于術(shù)后3～5 d消失，角膜恢復(fù)透明;術(shù)后3 d發(fā)生眼內(nèi)炎2眼，經(jīng)行前房沖洗、玻璃體切割及玻璃體內(nèi)注藥等治療，療效不佳，術(shù)后視力最終完全喪失;不同程度前房纖維素樣滲出8眼，給以球側(cè)地塞米松注射、典必舒滴眼液滴眼后消失;術(shù)后淺前房6眼，未作特殊處理前房深度自行恢復(fù)正常。

3 討論

臨床上對于青光眼合并白內(nèi)障患者，單純行抗青光眼手術(shù)，術(shù)后視力難以提高，且隨著白內(nèi)障病情的加重，視力會出現(xiàn)急劇下降，同時也會造成術(shù)后淺前房、高眼壓等情況;若行二次白內(nèi)障手術(shù)將面臨手術(shù)切口重新選擇，手術(shù)難度加大、患者不能耐受等問題，因此在行抗青光眼手術(shù)的同時行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)就成為治療青光眼合并白內(nèi)障患者的一個切實可行的方法。目前小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)是治療青光眼合并白內(nèi)障最主要的方法［2］，已被廣泛應(yīng)用，可有效改善患者的視力情況，且彌補了之前青光眼合并白內(nèi)障患者因為手術(shù)方式不當(dāng)導(dǎo)致反復(fù)手術(shù)的不足［3-4］。

對于早期慢性閉角型青光眼和可緩解的急性閉角型青光眼，采取超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)，可以解除瞳孔阻滯，進(jìn)而預(yù)防房角關(guān)閉，控制眼壓升高，阻止房角粘連進(jìn)一步發(fā)展［5-6］。葛堅等［7］采用單純晶狀體超聲乳化聯(lián)合后房型折疊人工晶狀體植入治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼，隨訪3～6個月眼壓控制率為8.6%;但對于房角廣泛粘連的閉角型青光眼，尚無強(qiáng)有力證據(jù)表明晶狀體摘出術(shù)(聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù))在控制眼壓的安全性和有效性方面優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法［8］。對于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障且房角關(guān)閉范圍廣泛的患者，分期手術(shù)風(fēng)險較大，單純行抗青光眼手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)淺前房及發(fā)生惡性青光眼的機(jī)會較高，術(shù)后視力亦無法獲得改善，且二期白內(nèi)障手術(shù)也可導(dǎo)致原有濾過泡功能降低或喪失［9］。Simmons 等［10］和 Skorpik 等［11］報道采用三聯(lián)術(shù)治療，僅一次手術(shù)即可恢復(fù)有用視力，術(shù)后視力達(dá)0.5以上者占60%～91%。

本組青光眼合并白內(nèi)障患者采用改良小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療，術(shù)后除2眼因眼內(nèi)炎致視力喪失外，其余患者術(shù)后視力均有不同程度提高，術(shù)前、術(shù)后視力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，顯示了該聯(lián)合術(shù)式在挽救患者視功能方面具有明顯的臨床效果。同時，與術(shù)前眼壓相比，術(shù)后眼壓明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，顯示了良好的降眼壓效果。患者術(shù)后濾過泡大部分均為功能型，保證了正常的濾過功能，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)成功率。聯(lián)合手術(shù)在促進(jìn)視力提高、降低眼壓的同時并未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。由此可見，改良小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障患者既可降低眼壓、改善視力，又能減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且成功率較高，并發(fā)癥少。

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7 葛 堅，郭 彥，劉奕志，林明楷，卓業(yè)鴻，程 冰，等.超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)治療閉角型青光眼的初步臨床觀察［J］.中華眼科雜志，2001，37(5):355-357.

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11 Skorpik C，Gnad HD，Paroussis P，Menapace R.Trabeculectomy and intraocular lens implantation:a combined procedure［J］.J Cataract Refract Surg，1987，13(1):39-42.