周繼紅 郭秀花 胡力中

準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)于1999 年由 Camellin［1］提出，從理論上降低了 PRK術(shù)后角膜上皮下霧狀混濁(haze)、屈光回退及與LASIK相關(guān)的角膜瓣異常等并發(fā)癥，為一些特殊人群，如角膜薄、近視度數(shù)高及從事特殊職業(yè)的患者提供了摘掉眼鏡的選擇。為探討LASEK矯正超高度近視患者的臨床效果，本研究對(duì)151例(302眼)超高度近視患者行LASEK的臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年12月在我院行LASEK手術(shù)的超高度近視患者151例(302眼)，其中男 70例，女 81例;年齡 18～50(29.5±6.9)歲;屈光度:球鏡-10.00～-16.00(-10.80±1.67)D，柱鏡-0.50～-5.75 D。根據(jù)近視程度進(jìn)行分組:Ⅰ組(-10.00～-12.00 D)174眼，Ⅱ組(-12.25～-16.00 D)128眼。隨訪時(shí)間＞12個(gè)月，資料完整者入選。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前檢查內(nèi)容包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、散瞳驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡、間接眼底鏡、眼壓、角膜厚度、角膜地形圖等檢查，如有視網(wǎng)膜裂孔伴淺脫離者行眼底激光治療，復(fù)查4～8周后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪巾，4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼行表面麻醉，放置酒精貯環(huán)，注入體積分?jǐn)?shù)20%乙醇12～25(13.8±5.5)s，8～10℃BSS液徹底沖洗結(jié)膜囊，使用上皮鋤分離上皮形成上皮瓣，將蒂置于12點(diǎn)鐘位處，干燥角膜床，整理上皮瓣邊緣，使用日本NIDEK EC-5000型準(zhǔn)分子激光機(jī)治療，切削深度105.0～180.6(145.1±19.4)μm。切削完畢后用低溫BSS液沖洗，將上皮瓣復(fù)位，整理上皮瓣邊緣，干燥表面水分，配戴硅水凝膠角膜接觸鏡。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)畢即刻使用普拉洛芬眼液滴眼1次及激素類眼液滴眼4次，當(dāng)天開(kāi)放點(diǎn)眼，以恢復(fù)角膜上皮功能，并囑咐患者盡量睜眼，配戴深色墨鏡。5～7 d視情況摘掉角膜接觸鏡，如角膜上皮仍小片混濁水腫，延遲3～5 d摘鏡。術(shù)后1周使用1 g·L-1氟米龍滴眼液滴眼，每日4～6次，逐漸遞減至術(shù)后6～8個(gè)月停藥。術(shù)后每2～3周監(jiān)測(cè)眼壓，直至停用激素類眼液2～3個(gè)月。眼壓升高者使用降眼壓眼藥，如貝他根、派立明、阿法根、蘇為坦等，并根據(jù)患者對(duì)藥物的敏感性調(diào)整用藥。觀察內(nèi)容包括術(shù)后眼部反應(yīng)、角膜愈合、視力、等效球鏡、haze、眼壓等情況。

1.5 術(shù)后眼部反應(yīng) 根據(jù)患者術(shù)后第1天眼部反應(yīng)進(jìn)行分級(jí):輕度:眼瞼無(wú)明顯水腫，睜眼自如，無(wú)流淚;中度:眼瞼水腫輕，睜眼費(fèi)力，輕微流淚;重度:眼瞼水腫明顯，不能睜眼，流淚明顯。

1.6 Haze Haze 按照 Fantes(1990)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)［2］:0級(jí):角膜透明，未見(jiàn)任何混濁;Ⅰ級(jí):角膜輕度混濁，虹膜紋理清晰;Ⅱ級(jí):角膜混濁明顯，虹膜紋理模糊;Ⅲ級(jí):角膜混濁，不見(jiàn)虹膜紋理。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)分析術(shù)后眼部反應(yīng)及摘鏡時(shí)間，多個(gè)樣本率比較的χ2檢驗(yàn)分析2組術(shù)后UCVA、haze及眼壓差異，采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)分析2組術(shù)后殘留等效球鏡度數(shù)差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼部反應(yīng)及角膜愈合情況 術(shù)后眼部反應(yīng):Ⅰ組:輕度 156眼(89.66%)，中度 16眼(9.20%)，重度 2眼(1.14%);Ⅱ組:輕度 114眼(89.06%)，中 度 12眼 (9.38%)，重 度 2眼(1.56%);2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.175，P=0.861)。術(shù)后摘鏡時(shí)間:Ⅰ組:5 d摘鏡 56眼(32.18%)，7 d摘鏡 113 眼(64.94%)，10 d摘鏡 5眼(2.88%);Ⅱ組:5 d摘鏡41眼(32.03%)，7 d摘鏡84眼(65.63%)，10 d摘鏡3眼(2.34%)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.038，P=0.970)。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)后3個(gè)月，UCVA≥0.5者，Ⅰ組136眼(78.2%)，Ⅱ組120眼(93.8%)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.881，P=0.000);UCVA≥1.0者，Ⅰ組107眼(61.5%)，Ⅱ組60眼(46.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.376，P=0.012)。術(shù)后6個(gè)月，UCVA≥0.5者，Ⅰ組172眼(98.9%)，Ⅱ組114眼(89.1%)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.784，P=0.001);UCVA≥1.0者，Ⅰ組137眼(78.7%)，Ⅱ組57眼(44.5%)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=37.558，P=0.000)。術(shù)后12個(gè)月，UCVA≥0.5者，Ⅰ組161眼(92.5%)，Ⅱ組116眼(90.6%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.352，P=0.553);UCVA ≥1.0者，Ⅰ組148眼(85.1%)，Ⅱ組70眼(54.7%)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.878，P=0.000)。

2.3 術(shù)后等效球鏡 術(shù)后3個(gè)月，Ⅰ組等效球鏡為(-0.28±1.09)D，Ⅱ組為(-0.77±1.11)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.341，P＜0.05);術(shù)后6個(gè)月，Ⅰ組等效球鏡為(-0.37±0.98)D，Ⅱ組為(-0.64±0.93)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.383，P＜0.05);術(shù)后12個(gè)月，Ⅰ組等效球鏡為(-0.89±1.19)D，Ⅱ組為(-1.72±1.28)D，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.542，P＜0.01)。

2.4 術(shù)后眼壓 Ⅰ組眼壓升高需藥物控制者36眼(20.7%)，Ⅱ組眼壓升高需藥物控制者 37眼(28.9%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.716，P=0.099)。2組均無(wú)激素性青光眼發(fā)生。

2.5 Haze Haze在 0.5 ～Ⅰ級(jí)者Ⅰ組5 眼(2.9%)，Ⅱ組6眼(4.7%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.691，P=0.406)。經(jīng)3～6個(gè)月治療均低于0.5級(jí)。

3 討論

LASEK手術(shù)的開(kāi)展已有10余年的歷史，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均圍繞減輕術(shù)后眼部反應(yīng)、減少haze形成、降低屈光回退、控制眼壓等方面不斷地探索研究。

3.1 術(shù)后眼部反應(yīng)的控制 為了制作及維持一個(gè)高活性的角膜瓣，必須注意以下事項(xiàng):(1)術(shù)中控制體積分?jǐn)?shù)20%乙醇的浸泡時(shí)間，不追求過(guò)短的時(shí)間，但亦不可以過(guò)長(zhǎng)，一般在12～20 s內(nèi)。若浸泡時(shí)間過(guò)短，術(shù)者不宜分離上皮瓣，造成機(jī)械損傷;若浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，角膜的上皮化學(xué)損傷嚴(yán)重，上皮活性差，喪失其屏障作用。(2)術(shù)后即刻使用激素類眼液沖擊治療，恢復(fù)處于休克狀態(tài)的角膜上皮功能;(3)配戴高透氧性的硅水凝膠角膜接觸鏡，可以維持角膜上皮高活性［3］;(4)囑咐患者術(shù)后1～3 d內(nèi)在較暗的環(huán)境中盡量睜眼，而非閉眼休息，以促進(jìn)角膜上皮通過(guò)角膜接觸鏡進(jìn)行呼吸。

3.2 LASEK手術(shù)的可預(yù)測(cè)性 本組資料術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，早期UCVAⅠ組較Ⅱ組恢復(fù)快。12個(gè)月時(shí)，UCVA≥0.5者，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可以達(dá)到摘鏡的目的，或減少對(duì)眼鏡的依賴，提高生活質(zhì)量;而UCVA≥1.0者，兩組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，-10.00～-12.00 D患者術(shù)后視力預(yù)測(cè)性高，而高于-12.00 D以上患者的預(yù)測(cè)性明顯降低，術(shù)前要向患者講明，降低其期望值。術(shù)后屈光狀態(tài)12個(gè)月與3個(gè)月時(shí)相比表現(xiàn)為屈光回退，Ⅰ組較Ⅱ組回退數(shù)量及程度有明顯差別，Ⅰ組預(yù)測(cè)性較強(qiáng)，患者滿意度高。

3.3 術(shù)后haze 本組病例均為超高度近視患者，haze發(fā)生率較低，兩組無(wú)明顯差異，故屈光回退不僅與haze有關(guān)，也與角膜生物力學(xué)的改變有關(guān)。很多研究顯示使用絲裂霉素C可以減少haze形成［4-5］。本組患者雖未使用絲裂霉素C，haze發(fā)生率也不高。術(shù)后早期(約3個(gè)月)激素類眼液的規(guī)律性使用是有效控制haze形成的最佳方法之一，復(fù)查時(shí)根據(jù)角膜反應(yīng)調(diào)整激素的用量也是關(guān)鍵。畢竟糖皮質(zhì)激素類眼液可誘發(fā)激素性高眼壓，故研究開(kāi)發(fā)更安全有效的藥物意義重大，如免疫抑制劑、非甾體類藥物及血清類制劑等，使得不能使用激素的患者同樣可以避免haze的形成，使LASEK手術(shù)更安全。

3.4 術(shù)后眼壓的觀察 采用GAT壓平眼壓計(jì)觀察眼壓，兩組患者對(duì)激素性藥物的敏感性較高，部分患者表現(xiàn)為眼壓增高，需要使用降眼壓眼液。由于本組患者近視度數(shù)高，角膜切削量大，術(shù)后眼壓測(cè)量明顯下降，而實(shí)際眼壓并沒(méi)有下降，因使用激素類眼藥，眼壓反而升高，故術(shù)后正確測(cè)量及評(píng)估眼壓極其關(guān)鍵。首先，選擇合適的眼壓測(cè)量方法，如Goldmann壓平眼壓計(jì)、Tono-pen壓平眼壓計(jì)或動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)等。Goldmann壓平眼壓計(jì)是目前國(guó)際公認(rèn)的測(cè)量眼壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有一定的局限性，它是以中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)為參數(shù)進(jìn)行校準(zhǔn)的，當(dāng)CCT接近520 μm時(shí)測(cè)量精確，而LASEK術(shù)后角膜變薄，測(cè)量結(jié)果受影響。Tono-pen與Goldmann壓平眼壓計(jì)的測(cè)量一致性，各家報(bào)道不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其間有相關(guān)性，Minckler等［6］、Frenkel等［7］將兩者進(jìn)行比較，在4～30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)時(shí)有較好的相關(guān)性，31～45 mmHg時(shí)兩者無(wú)相關(guān)性;Boothe等［8］研究顯示Tono-pen壓平眼壓計(jì)具有低眼壓水平(＜9 mmHg)時(shí)過(guò)高估計(jì)眼壓，高眼壓水平(＞30 mmHg)時(shí)過(guò)低估計(jì)眼壓的趨勢(shì);晏曉明等［9］認(rèn)為其適宜的測(cè)量范圍在9～30 mmHg。近年出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)為壓力傳感器測(cè)量眼壓，幾乎不受CCT的影響，Doyle等［10］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng) CCT＜500 μm時(shí)動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)較Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量值更真實(shí)，LASIK導(dǎo)致角膜結(jié)構(gòu)的變化可影響Goldmann壓平眼壓計(jì)，但不影響動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)，因此動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)更適用于角膜屈光手術(shù)后的眼壓測(cè)量。一些學(xué)者對(duì)角膜前表面曲率對(duì)眼壓的影響進(jìn)行了研究，Mark等［11］研究表明，角膜曲率增加1 D，眼壓增加0.05 kPa;張曉鋒等［12］研究顯示其兩者正相關(guān)，即角膜曲率降低，眼壓降低，但相關(guān)系數(shù)僅為0.188。評(píng)價(jià)LASEK術(shù)后眼壓尚無(wú)理想的校正公式，晏曉明等［13］認(rèn)為現(xiàn)行最好的方法是重視術(shù)前眼壓的獲取，最好采用Goldmann壓平眼壓計(jì)、動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)或Tono-pen壓平眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，術(shù)后1～2周建立新的眼壓資料，將術(shù)前與術(shù)后眼壓測(cè)量差值作為該患者的校正值，術(shù)后眼壓與校正值的和為患者實(shí)際眼壓較為客觀。PRK術(shù)后糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的青光眼發(fā)生率為0.14%［14］，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期觀察眼壓，以防止青光眼的漏診。

綜上所述，LASEK矯正-10.00～-12.00 D超高度近視患者預(yù)測(cè)性較高，而-12.25～-16.00 D的患者預(yù)測(cè)性降低，但明顯降低術(shù)后屈光度，90.6%患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)可以獲得≥0.5的UCVA，明顯降低對(duì)眼鏡的依賴，且未見(jiàn)嚴(yán)重haze及激素性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生，故LASEK可用于矯正超高度近視，但因使用激素時(shí)間長(zhǎng)，務(wù)必囑咐患者按要求用藥及按時(shí)復(fù)查，這是提高術(shù)后效果及減少并發(fā)癥的唯一方法。

1 Camellin M.Laser epithelial keratomileusis for myopia［J］.J Refract Surg，2003，19(6):666-670.

2 陸文秀.準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:109.

3 吳 瑩，瞿小妹，周行濤，戴錦暉，褚仁遠(yuǎn).硅水凝膠角膜接觸鏡在乙醇法-和機(jī)械法-激光上皮下角膜磨鑲術(shù)術(shù)后的應(yīng)用［J］.眼視光學(xué)雜志，2006，8(5):296-298.

4 Argento C，Cosentino MJ，Ganly M.Comparison of laser epithelial keratomileusis with and without the use of mitomycin C［J］.J Refract Surg，2006，22(8):782-786.

5 Gambato C，Ghirlando A，Moretto E，Busato F，Midena E.Mitomycin cmodulation of corneal wound healing after photorefractive keratectomy in highly myopic eyes［J］.Ophthalmology，2005，112(2):208-218.

6 Minckler DS，Baerveldt G，Hener DK，Quillen-Thomas B，Walonker AF，Weiner J.Clinical evaluation of the Oculab Tono-pen［J］.Am J Ophthalmol，1987，104(2):168-173

7 Frenkel RE，Hong YJ，Shin DH.Comparison of the Tono-pen to the Goldmann applanation tonometer［J］.Arch Ophthalmol，1988，106(6):750-753

8 Boothe WA，Lee DA，Panek WC，Pettit TH.The Tono-pen:A manometric and clinical study［J］.Arch Ophthalmol，1988，106(9):1214-1217.

9 晏曉明，李海麗，王 捷.三種眼壓計(jì)在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后的應(yīng)用比較［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23(6):612-615.

10 Doyle A，Lachkar Y.Comparison of dynamic contour tonometry with goldmann applanation tonometry over a wide range of central corneal thickness［J］.J Glaucoma，2005，14(4):288-292.

11 Mark HH.Corneal curvature in applanation tonometry［J］.Am J Ophthalmol，1973，76(2):223-224.

12張曉鋒，潘承思，李龍標(biāo)，丁 潔.影響準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)后眼壓的因素［J］.中華眼科雜志，1998，34(5):385-387.

13晏曉明.重視準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后青光眼的診斷［J］.中華眼科雜志，2007，43(1):7-9.

14 Kim JH，Sah WJ，Hahn TW，Lee YC.Some problems after corneal photorefractive keratectomy［J］.J Refract Surg，1994，10(2 suppl):s226-230.