蘇春蓉 廣西鹿寨縣人民醫(yī)院 545600

肝硬化合并妊娠是妊娠期較少見的合并癥，發(fā)病率在0.2%以下［1］。我院婦產(chǎn)科自2005年1月－2011年10月共收治了10例妊娠合并肝硬化患者。通過妊娠期跟蹤護理，檢測肝硬化病情變化，心理護理；分娩、手術(shù)期評估病情，對癥治療，胎兒監(jiān)測，處理腹水；術(shù)后并發(fā)癥的預防與護理及傷口的護理等措施，取得了較好效果，10例孕產(chǎn)婦順利產(chǎn)出健康嬰兒，現(xiàn)將護理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組10例患者，年齡25～38歲，入院時孕32～36周。全部為HBsAg（＋）。其中失代償期1例，代償期2例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，其余6例均為乙型肝炎肝硬化；1例合并低蛋白血癥，3例中度腹水，2例重度腹水；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；10例均為自然妊娠。均符合2000年西安全國病毒性肝炎學術(shù)會議制訂的病毒性肝炎防治方案中肝硬化的診斷依據(jù)［2］。

1.2 治療 以護肝為主，營養(yǎng)療法為輔，每天對癥治療糾正低蛋白血癥、糾正電解質(zhì)紊亂，給予有腹水孕產(chǎn)婦利尿劑消退腹水。

1.3 結(jié)果 本組10例患者肝硬化病情均有好轉(zhuǎn)。3例在孕33～35周行剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例因胎膜早破于33周早產(chǎn)，1例陰道分娩，2例剖宮產(chǎn)，其余3例均正常分娩。5例為計劃手術(shù)，2例因并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘被迫進行急診手術(shù)。2例重度腹水產(chǎn)婦傷口愈合較差，其余5例傷口均一期愈合。7例嬰兒體重2 000～3 800g。無孕產(chǎn)婦死亡。

2 護理

2.1 妊娠期護理

2.1.1 跟蹤護理。妊娠早期每4周進行1次檢查，妊娠20周后每2周1次，妊娠32周后1周1次，在懷孕期間由專門護士給予跟蹤護理，及時安排產(chǎn)前檢查并給予患者家屬護理指導，隨時保持與住院部聯(lián)系，以便產(chǎn)婦在需要時可立即住院。

2.1.2 監(jiān)測肝硬化病情變化。給孕婦建立產(chǎn)前檢查檔案后，每次產(chǎn)前檢查均監(jiān)測凝血功能、肝功能及腎功能情況，了解各項指標是否異常，B超檢查胎兒的發(fā)育情況，了解是否有腹水。

2.1.3 心理護理。肝硬化并妊娠的患者由于擔心自己生命安危和胎兒健康，同時擔心自己患病給家庭、事業(yè)等方面帶來影響，心理壓力非常大，悲觀、焦慮、恐懼情緒非常明顯，這些因素不利于病情的轉(zhuǎn)歸與康復。護理人員和醫(yī)生應加強產(chǎn)前健康教育，使孕婦了解妊娠期常見癥狀和應對措施外，告知其肝硬化病情惡化及流產(chǎn)、死胎等妊娠并發(fā)癥的表現(xiàn)，使其遵從指導，囑咐孕婦如出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部疼痛、牙齦出血、便血等要及時就診。同時安慰患者，讓其保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療和護理。本組中2例患者不知患肝硬化的情況下妊娠的，3例是在做孕檢時才發(fā)現(xiàn)自己患了肝硬化，因各種原因無法終止妊娠，患者心理承受很大壓力，還有2例是想要孩子，冒險懷孕的。她們既驚喜又擔心，擔心自身疾病影響胎兒發(fā)育?；颊呷朐汉笤谥委煾斡不瑫r，護理人員與患者一對一進行交談，了解她們的心理狀況。根據(jù)每位患者具體情況講解肝硬化、妊娠、消毒隔離相關(guān)知識以及如何對嬰兒進行免疫預防等。這種方式消除了患者的緊張心理。此時孕婦情感是脆弱的，需要家庭的關(guān)愛。因此需要及時向家屬說明情況，取得家屬的理解與配合。

2.2 分娩、手術(shù)期護理

2.2.1 評估病情，對癥治療。肝硬化患者妊娠后會有不同程度的肝功能損害、凝血功能障礙，以及貧血、血小板下降等，產(chǎn)婦在分娩、手術(shù)時風險性很大，因此術(shù)前需做肝功能檢查，全面了解肝功能，評估病情。針對病情采取營養(yǎng)支持療法，給予保肝、護肝、補充白蛋白、血漿、紅細胞等，同時向產(chǎn)婦解釋檢查和用藥的目的，使她們清楚了解自身狀況，配合治療。

2.2.2 胎兒監(jiān)測。肝硬化合并妊娠對胎兒的影響很大，因此護理人員要囑咐孕婦注意胎心的變化，同時囑孕婦盡量左側(cè)臥位，對改善胎盤的血液循環(huán)、胎兒發(fā)育有利。在無宮縮情況下，每天聽胎心大于4次，同時應計數(shù)胎動次數(shù)。如出現(xiàn)規(guī)則宮縮，應立即聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)生，避免發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫和宮內(nèi)死亡。本組1例因出現(xiàn)規(guī)則宮縮，緊急轉(zhuǎn)入產(chǎn)科，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 處理腹水。采取的措施有限制水鈉、利尿和補充血漿白蛋白等，鈉鹽和含納食物為10～20mg/d，水＜1 000ml/d［3］。因此，護理人員要密切監(jiān)測產(chǎn)婦的體重、腹圍增大情況，傾聽產(chǎn)婦主訴有無腹脹，如有腹脹應立即安排B超檢查，了解腹水生成情況。本組5例在分娩前出現(xiàn)腹水，及時處理后腹水未增加，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹水為100～250ml。

2.3 分娩、手術(shù)時護理 分娩過程中隨時了解宮縮情況，縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦屏氣過度致腹壓增加，造成食管靜脈破裂出血。分娩、手術(shù)過程中輸注血小板，并備好各種搶救藥品和器材。新生兒醫(yī)生搶救人員就位待命，以便及時實施新生兒搶救，保障新生兒順利娩出。本組1例產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，3例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中分別輸注血小板10～20U。本組7例新生兒出生時健康狀況良好，住院觀察1周左右均健康出院。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 并發(fā)癥的預防與護理。妊娠期高血壓綜合征、食管靜脈破裂、產(chǎn)后出血、肝性腦病及感染是肝硬化合并妊娠患者常見的并發(fā)癥，因此，護理人員要密切監(jiān)測體溫、脈搏、血壓等生命體征變化情況，注意患者是否有抽搐，語言行為、意識等有無變化，注意觀察產(chǎn)婦陰道出血量及性狀、宮縮情況和宮底下降程度等，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)生，對癥處理。本組1例分娩時陰道出血1 000ml，檢查后發(fā)現(xiàn)是宮頸裂傷所致，經(jīng)緊急處理后，產(chǎn)婦未出現(xiàn)休克癥狀；l例于術(shù)前發(fā)生上消化道出血，第1次嘔血約400ml，及時給予禁食、奧美拉唑針40mg稀釋靜滴等對癥治療后好轉(zhuǎn)，10h后孕婦再次嘔血約50ml，及時處理后急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后未再出現(xiàn)上消化道出血。

2.4.2 傷口的觀察護理。妊娠肝硬化患者有凝血障礙，加之患者有腹水，對傷口愈合不利。本組2例腹水患者傷口存在嚴重滲血、滲液現(xiàn)象，經(jīng)及時更換無菌敷料，用多頭腹帶適當給予傷口加壓，傷口出血和滲液情況明顯好轉(zhuǎn)，促進了傷口愈合。通過護士精心護理本組10例患者傷口均達到一期愈合。

2.4.3 預防感染。護士要嚴密觀察患者體溫、血常規(guī)、切口、肺部及產(chǎn)褥感染情況，使用抗生素時按照抗生素的應用原則合理安排輸注，注意各項操作均嚴格遵守無菌原則。病房內(nèi)保持空氣流通，限制探視和陪伴。

2.4.4 母嬰隔離。在新生兒出生后即刻皮下注射疫苗10～20μg 1次，肌注高效價抗乙肝免疫球蛋白200μg及乙肝疫苗10μg，進行母嬰免疫阻斷。新生兒隔離4周，行人工喂養(yǎng)，產(chǎn)婦注意回奶及產(chǎn)褥期衛(wèi)生。

3 出院指導

對患者及家屬進行家庭消毒隔離知識、新生兒喂養(yǎng)知識的指導，囑患者出院后需多休息，不宜過勞。嚴禁飲酒，以高營養(yǎng)易消化飲食為主，一定按醫(yī)囑服藥，定期復查肝功能。本組患者均是因病毒感染所致肝硬化，為防止母嬰傳播病毒，不建議母乳喂養(yǎng)新生兒。

妊娠合并肝硬化患者由于分娩、手術(shù)時并發(fā)癥較多，會對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生影響，且可加重肝臟負擔，加快肝功能衰竭。但只要經(jīng)過積極的認真細致的護理，患者是可以順利度過圍手術(shù)期，娩出健康的嬰兒。本組10例嬰兒經(jīng)臍帶血檢查，均未發(fā)生宮內(nèi)感染。雖然本組10例母嬰預后較好，但失代償期患者病情不穩(wěn)定，對母嬰危害較大，建議積極治療，待病情穩(wěn)定、肝功能恢復后再妊娠。

［1］張莉.肝硬化合并妊娠2例報告〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（11）：869－870.

［2］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案〔J〕.中華傳染病雜志，2001，19（1）：56－62.

［3］汪巧婭.肝硬化患者術(shù)前護理問題分析與對策〔J〕.中華護理雜志，2002，37（2）：119－120.