柯明珍 楊 華 盧天祥 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院骨科，福建省泉州市 36000； 福建省泉州市醫(yī)高專附屬人民醫(yī)院骨科

我科自2004年1月－2007年5月間收治的應(yīng)用頸后路椎板單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療的脊髓型頸椎病、無骨折脫位型頸脊髓損傷伴發(fā)育性頸椎管狹窄共21例，經(jīng)3年以上隨訪，獲得滿意效果，現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例患者，其中男17例，女4例。年齡45～72歲，平均年齡56歲。其中脊髓型頸椎病6例，無骨折脫位型頸脊髓損傷伴發(fā)育性頸椎管狹窄15例。

1.2 臨床表現(xiàn) 6例脊髓型頸椎病患者主要表現(xiàn)為：四肢麻木、無力，持物不穩(wěn)，手部精細(xì)動作困難，行走不穩(wěn)，有“踩棉花感”；輕或重的胸部束帶感；大小便功能障礙，以便秘、尿失禁為主。15例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者中：前額部位損傷導(dǎo)致頸部過伸傷14例，枕部外傷導(dǎo)致頸部屈曲損傷1例。均表現(xiàn)為不全癱。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 首先與主管診療小組探討，充分了解病情及治療方案。爭取建立良好的護(hù)患關(guān)系。無骨折脫位型頸脊髓損傷的患者，由于癱瘓程度常常較重，四肢活動能力與傷前反差極大，易產(chǎn)生悲觀、絕望情緒，一時難以配合治療和護(hù)理。及時了解患者的動機(jī)及愿望，交談中則要注意方法，針對患者的不同心理反應(yīng)，加強心理疏導(dǎo)，增強患者對治療的信心，使其情緒穩(wěn)定，減輕緊張、恐懼、焦慮心理［1］。

2.2 一般護(hù)理 （1）注意呼吸情況：無骨折脫位型頸脊髓損傷的患者，有可能因為繼續(xù)出血、水腫，引起截癱平面上升，影響呼吸肌的功能，導(dǎo)致呼吸衰竭。因此，應(yīng)密切觀察患者的呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，若屬呼吸肌無力所致，應(yīng)及時通知醫(yī)生，行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）肺部感染預(yù)防：重癥患者因臥床及呼吸無力等因素，氣道分泌物難以排出，容易積痰，形成肺部感染。一旦出現(xiàn)肺部感染，治療上較為困難，增加病程及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤了主要疾病的治療，因此，預(yù)防是很重要的。鼓勵患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、協(xié)助拍背、應(yīng)用化痰藥物、霧化吸入稀釋痰液等手段，可以有效地幫助痰液排出，預(yù)防肺部感染。（3）預(yù)防褥瘡：重癥患者常規(guī)應(yīng)用氣墊床，預(yù)防褥瘡。翻身時注意整體翻身，保持軀干和頭頸部的一致；對肩胛區(qū)、骶尾部、足跟部、頭枕部等重點區(qū)域，定時按摩。（4）導(dǎo)尿：排尿功能障礙者，常需導(dǎo)尿處理；另外術(shù)中留置導(dǎo)尿管也有利于腎功能的監(jiān)測。除了常規(guī)的護(hù)理外，待患者心理趨向穩(wěn)定時，即開始膀胱功能的訓(xùn)練，根據(jù)不同程度的膀胱功能障礙制定不同訓(xùn)練計劃，以期早日恢復(fù)膀胱功能，術(shù)后盡快拔除尿管，減少泌尿系感染的機(jī)會。（5）飲食與排便：指導(dǎo)患者科學(xué)的進(jìn)食，攝入易吸收、高能量、高營養(yǎng)的食物，足夠的水分是非常重要的；同時要進(jìn)行定期手法按摩腹部，促進(jìn)糞便排出。（6）功能鍛煉：患者對功能鍛煉的重要性一般沒有深刻體會，要求他們主動地進(jìn)行各種功能鍛煉是不現(xiàn)實的。初期通常讓患者進(jìn)行被動的肢體功能鍛煉，以保持肢體各關(guān)節(jié)的活動度；對于頸髓損傷較輕，情緒較為積極的患者，早期即指導(dǎo)他們開始大關(guān)節(jié)各肌群的肌力練習(xí)，逐步過渡到手部精細(xì)動作的訓(xùn)練。交流越簡單越好，逐步增加一些鍛煉的方法及方式，讓患者輕易能學(xué)會，有利于長期堅持。

2.3 準(zhǔn)備合適的頸部支具 “單開門”術(shù)后即應(yīng)用頸托固定，維持3個月，直到“門軸”側(cè)骨質(zhì)融合為止，故手術(shù)前要準(zhǔn)備好合適的頸托（必要時可定制），將頸部固定于中立位，同時指導(dǎo)家屬裝卸支具的方法［2］。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位護(hù)理 患者術(shù)后返回病房，專人協(xié)助托起患者的頭頸肩部，使頸部保持中立位。平時頸部用頸圍外固定制動。臥床期間可采取左、右側(cè)位和仰臥位，變換體位時，采取軸線翻身法，避免頸部扭轉(zhuǎn)、過伸和過屈。當(dāng)側(cè)臥位時注意將頭墊高與脊柱保持同一水平。麻醉恢復(fù)后，如患者身體情況允許，一般術(shù)后6h左右即可將床頭逐步搖高，以利進(jìn)食。

3.2 病情觀察 （1）生命體征的觀察：伴有高位頸髓損傷的患者，若平面達(dá)頸3、4水平，極易引起呼吸功能障礙，危及生命；手術(shù)操作、術(shù)后搬運、術(shù)后出血，均可能引起頸髓損傷加重。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，一般連續(xù)3d，大部分患者術(shù)后3d病情即恢復(fù)穩(wěn)定。術(shù)后床頭常規(guī)備切開包、吸痰器。（2）切口情況觀察：由于放置負(fù)壓引流管，切口敷料一般不滲出。深部血腫（包括硬膜外血腫）多發(fā)生于術(shù)后1～23h，血腫大時可壓迫脊髓，出現(xiàn)四肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。如術(shù)后出現(xiàn)引流量異常減少，敷料滲出，應(yīng)注意是否引流不暢，觀察引流管是否折曲，及時調(diào)整。如患者出現(xiàn)神志淡漠、呼吸變淺、心跳減慢、肌力下降，術(shù)前存在的腱反射亢進(jìn)及病理征減弱，乃至消失，應(yīng)及時報告醫(yī)生。有學(xué)者在患者術(shù)后回病房即采用側(cè)臥位，在頭下墊一個軟枕，與肩平高，并注意引流管不受壓、折曲。術(shù)后24h引流量較既往平臥位增多，48～72h趨于正常，認(rèn)為此舉能有效地預(yù)防硬膜外血腫的發(fā)生［3］。（3）觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況：注意觀察四肢感覺、運動、肌力、反射等的變化，與術(shù)前記錄作比較。通常術(shù)后早期軀干的束帶感緩解較快，患者自覺軀干四肢輕松不少，但是感覺、肌力的檢查常無明顯變化，以后逐步有一些分級的變化。了解這些變化規(guī)律，并及時與患者分享他們的進(jìn)步，增加護(hù)患互動，有利于進(jìn)一步的康復(fù)。

3.3 飲食、大小便護(hù)理 術(shù)后常規(guī)禁食，待麻醉完全清醒后開始進(jìn)食流質(zhì)，若無咽喉不適，可逐步恢復(fù)正常飲食，尤其注意高蛋白、高熱量飲食，以促進(jìn)早期組織修復(fù)，減少身體消耗；多進(jìn)食粗纖維果蔬，促進(jìn)胃腸蠕動；多飲水，每天達(dá)3 000 ml以上，可以降低血鈣、尿鈣，增加尿量，減少泌尿系感染及結(jié)石的發(fā)生率。指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)胃腸蠕動，適當(dāng)應(yīng)用麻仁丸、開塞露等通便藥物，保持大便通暢?；颊呗樽硗耆逍押蠹撮_始膀胱功能的訓(xùn)練，在早期可將膀胱引流定時開放，一般每2～4h開放引流1次，經(jīng)過一段時間地訓(xùn)練，若當(dāng)每次膀胱脹滿時，均能通過自行增加腹壓或按壓膀胱使尿液排出者，可試行拔除尿管。拔除尿管后，應(yīng)記錄每次排尿量，力求把尿液排凈。對于無法去除尿管者，除了定期膀胱沖洗外，一般1個月更換1次尿管。

3.4 肺部感染預(yù)防 患者術(shù)后常因氣管插管全麻而出現(xiàn)吞咽、呼吸不暢，加上切口疼痛及呼吸無力等因素，氣道分泌物難以排出，容易積痰，形成肺部感染。病情相對較輕的患者，術(shù)后在頸托保護(hù)下，甚至麻醉清醒后即可將床逐步搖高坐起。鼓勵患者深呼吸訓(xùn)練、協(xié)助拍背、應(yīng)用化痰藥物、霧化吸入稀釋痰液等手段，可以有效地預(yù)防肺部感染。

3.5 褥瘡的預(yù)防 患者術(shù)后在頸托保護(hù)下，褥瘡的預(yù)防也變得相對方便。常規(guī)應(yīng)用氣墊床、整體翻身，對肩胛區(qū)、骶尾部、足跟部、頭枕部等重點區(qū)域，定時按摩。經(jīng)有效的預(yù)防無1例患者出現(xiàn)褥瘡。

3.6 深靜脈血栓形成的預(yù)防 頸髓損傷較重的患者，因為肢體活動能力受限，長期臥床，極易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，不僅有血栓脫落，危及生命的可能，而且嚴(yán)重影響功能訓(xùn)練計劃。因此，一定要預(yù)防。通過抬高下肢，堅持按摩、活動肢體，如果肌力足夠的話，進(jìn)行規(guī)則的肌肉等長收縮，可以完全避免深靜脈血栓形成。

3.7 功能鍛煉 恢復(fù)功能是治療的最終目標(biāo)。患者術(shù)后切口疼痛逐漸緩解，情緒逐漸穩(wěn)定，開始接受功能訓(xùn)練的指導(dǎo)。頸髓損傷較重的患者，殘余肢體功能較少，他們的訓(xùn)練以被動活動為主，旨在保持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直。這類患者一般情緒極低落，應(yīng)加強交流，要能及時發(fā)現(xiàn)他們微小的進(jìn)步，借以不斷鼓勵。一旦出現(xiàn)肌力活動，就要開始主動訓(xùn)練。頸髓損傷較輕的患者，則針對不同關(guān)節(jié)的相關(guān)肌群存在的肌力，制定不同的鍛煉計劃，以求最快地恢復(fù)關(guān)節(jié)的主要功能。頸部功能鍛煉：頸部的功能鍛煉早期應(yīng)慎重，頸椎活動時，可能導(dǎo)致開門椎板“關(guān)門”骨折，導(dǎo)致手術(shù)失敗、甚至頸髓損傷加重。因此，術(shù)后要嚴(yán)格限制頸部活動，頭兩側(cè)置沙袋，翻身時保持頭、頸、肩、軀干成一條直線。坐起時帶頸托，若頸后部出現(xiàn)劇烈疼痛，甚至出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、體征加重，應(yīng)及時攝X線片或CT復(fù)查?；颊咝g(shù)后切口疼痛緩解時，可開始頭頸部不動的頸部肌肉等長收縮，以及抗阻力的肌力練習(xí)。

3.8 出院康復(fù)指導(dǎo) （1）頸部托固定3個月，防止頸部過度活動。（2）堅持功能鍛煉，2周復(fù)查1次，根據(jù)肢體肌力恢復(fù)情況，改變訓(xùn)練計劃。（3）選擇正確的睡眠體位和高低適宜的枕頭。（4）術(shù)后3個月復(fù)查X線片及CT，確認(rèn)頸椎“門軸”側(cè)骨質(zhì)融合后，可去除頸托，開始逐步進(jìn)行頸部活動度練習(xí)，堅持肌力訓(xùn)練。切勿操之過急。（5）告之患者如有不適，隨時來院復(fù)診。

頸后路椎板單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)盡管目前是一種成熟的術(shù)式，但仍是頸椎手術(shù)中的難、大手術(shù)，故圍手術(shù)期護(hù)理也較復(fù)雜。本組患者經(jīng)上述護(hù)理后，在圍手術(shù)期，未出現(xiàn)明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者體會，嚴(yán)密的觀察和精心的護(hù)理，不僅能取得良好的效果，而且還能減少并發(fā)癥的發(fā)生率及提高手術(shù)的成功率。術(shù)前、術(shù)后的心理護(hù)理尤其重要，根據(jù)患者的不同心理狀態(tài)，調(diào)整不同的心理護(hù)理手段，能使患者建立良好的心態(tài)，樹立信心，積極配合治療及康復(fù)，達(dá)到較滿意療效。

［1］李家順，賈連順，主編.當(dāng)代頸椎外科學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997：123－126.

［2］賀愛蘭，張明學(xué)，主編.骨科分冊——實用?？谱o(hù)士叢書〔M〕.湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004：146.

［3］苑壘.側(cè)臥位預(yù)防頸椎后路手術(shù)后硬膜外血腫的方法〔J〕.中華護(hù)理雜志，2007，42（4）：368.