苗 英

（濟(jì)源市婦幼保健院，河南 濟(jì)源459000）

長期慢性下腹部疼痛是女性患者就診于婦科的常見病因之一。慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）病因復(fù)雜且不明確，涉及多個(gè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，臨床醫(yī)生常常難以做出確切的診斷，目前亦缺乏系統(tǒng)有效的治療措施，患者身心及生活質(zhì)量遭受著嚴(yán)重影響。筆者在臨床中運(yùn)用中西醫(yī)整體化治療，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)將其理論和臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 概念、病因及病機(jī)

1.1 慢性盆腔疼痛

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）是指慢性盆腔及泌尿生殖系統(tǒng)疼痛綜合征，是一種常見的衰退性疾病，常見于泌尿科、婦科和消化科。許多醫(yī)務(wù)工作者質(zhì)疑慢性盆腔痛的存在，因?yàn)橛行┗颊咄ㄟ^診斷性檢查并不能發(fā)現(xiàn)明確的病理改變。國際疼痛學(xué)會（IAPS）將慢性盆腔痛定義為沒有明確病理改變的慢性復(fù)發(fā)性盆腔疼痛，有明顯的婦科起源但沒有明確的組織損傷和病因。臨床腹腔鏡檢查或剖腹探查發(fā)現(xiàn)許多CPP患者疼痛程度與病理改變的程度之間并不成正比，軀體化主訴常常是一種或唯一的癥狀出現(xiàn)在婦科醫(yī)師面前。目前對婦科慢性盆腔疼痛定義為：CPP是引起盆腹腔多種組織器官功能障礙的常見疾病，通常是指由于盆腔臟器功能性和（或）器質(zhì)性原因?qū)е碌囊耘枨患捌渲車M織、器官周期或非周期性疼痛為主的一組疾病或癥候群，持續(xù)6個(gè)月以上。

1.2 婦科慢性盆腔疼痛的病因

CPP的一個(gè)顯著特征是育齡女性占據(jù)非常大的比例，14.7%的育齡女性患有盆腔痛。其病因包括：盆腔粘連、盆腔靜脈瘀血綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺癥、盆腔術(shù)后慢性盆腔炎、子宮脫垂和后屈子宮，及其他相關(guān)疾病引發(fā)的盆腔疼痛，如泌尿系統(tǒng)疾病（膀胱間質(zhì)炎、神經(jīng)源性疼痛）、胃腸源性CPP等。

1.3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CPP的認(rèn)識及診治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要借助于各種檢查手段，排除器質(zhì)性病變引起的疼痛，目前腹腔鏡檢查是最有效的協(xié)診手段，可達(dá)85%。大量研究發(fā)現(xiàn)［1，2］CPP 的發(fā)生與神經(jīng)纖維異常增生及神經(jīng)沖動傳導(dǎo)異常有關(guān)，目前對導(dǎo)致這些異常的原因不明確，對可能發(fā)生的機(jī)制：①女性生殖器官受來源于盆叢和下腹下神經(jīng)叢支配；②分布于子宮和陰道的痛覺神經(jīng)纖維，其神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)受生殖器官生殖狀態(tài)的影響；③分娩、婦科腹腔鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、盆腔炎性疾病、外傷等引起的下腹下神經(jīng)叢的損傷及由此引起的神經(jīng)重建可導(dǎo)致CPP；④由疼痛、精神因素引起的去甲腎上腺素明顯增高，盆腔肌肉因其α2受體含量豐富，極有可能導(dǎo)致尿道括約肌、逼尿肌、骨盆肌緊張性疼痛；⑤神經(jīng)沖動在不同神經(jīng)傳導(dǎo)通路中存在相互影響；⑥盆腔器官具有相同的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，不同器官其功能狀態(tài)可以相互影響。目前并無很好的針對性CPP的治療，臨床多為對癥、抗炎、激素等方法，也結(jié)合有抗抑郁劑及心理治療，嚴(yán)重者采用子宮切除和雙側(cè)附件切除或神經(jīng)根切斷術(shù)，只能使部分CPP病人疼痛得以緩解。

1.4 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對CPP病機(jī)的認(rèn)識和診治

中醫(yī)對慢性盆腔疼痛的辨證有：濕熱瘀互結(jié)、氣滯血瘀、肝腎不足、氣虛血瘀、陽虛寒凝、寒濕凝滯、中氣下陷，前兩種是其常見的證型，且多相兼為病?？偟牟C(jī)為：虛、瘀、郁。中醫(yī)認(rèn)為“久病必虛”，“久病必瘀”，“女子以肝為先天”。CPP病程遷延，久治不愈，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不利，氣滯而血瘀，沖任失于溫煦，胞脈虛寒而發(fā)病。三者互為因果，惡性循環(huán)，造成CPP頑固而難治。中醫(yī)藥治療CPP是緩解非手術(shù)指征CPP 的重要方法，臨床上主要依據(jù)CPP 分型論治，采用活血化瘀、益氣升陽、疏肝解郁等法，結(jié)合有中藥灌腸、針灸。

2 中西醫(yī)整體化治療在CPP疾病中的認(rèn)識

疼痛可能作為CPP患者唯一的主訴，表現(xiàn)出程度不同的軀體或心理改變，對此提出應(yīng)該將慢性盆腔痛患者的情緒和心理改變視為疼痛的結(jié)果而不是原因。作為醫(yī)務(wù)工作者必須意識到疼痛作為預(yù)警的生物學(xué)意義，可防止機(jī)體受到更進(jìn)一步的損害；由于易受到情緒心理因素的影響，疼痛的嚴(yán)重程度與患者的主觀描述、主觀體驗(yàn)相關(guān)。以人為本，從個(gè)性中搜尋其身心和環(huán)境間相互影響的科學(xué)共性，并發(fā)現(xiàn)新的個(gè)性，就能超出過去的認(rèn)識誤差，作個(gè)性化的身心治療，以取得較好的療效。由于CPP病因復(fù)雜，以慢性癥狀為特征，不易找到確切的病因，對于CPP患者僅就婦科門診而言治療相當(dāng)困難，因?yàn)槠渖婕岸鄠€(gè)臨床學(xué)科，而臨床醫(yī)生的認(rèn)識不充分，易導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臋z查和治療，使疾病進(jìn)一步復(fù)雜化，最終使醫(yī)患雙方對疾病喪失信心，嚴(yán)重的甚至采取包括臟器切除、神經(jīng)根切除的手段，但又不能緩解癥狀。故筆者認(rèn)為作為一名婦科醫(yī)生必須明確導(dǎo)致女性CPP的各種疾病及相關(guān)知識，并了解CPP 的社會心理學(xué)因素在CPP 發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的作用，在臨床上以西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證及審查病因相結(jié)合進(jìn)行中西醫(yī)整體化診治，找出中藥、針灸及西藥可能作用的途徑，在臨床上建立系統(tǒng)的中西醫(yī)整體化治療慢性盆腔疼痛的方案，臨床效果顯著。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌失衡構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)和級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致CPP的發(fā)病，尤其是育齡女性占據(jù)非常大的比例，這一點(diǎn)提示作為女性內(nèi)分泌的重要器官——卵巢的功能涉及到CPP發(fā)生。有臨床資料顯示女性CPP患者大多數(shù)有性激素水平失衡，卵巢功能低下，排卵障礙。故臨床上以提高卵巢功能為主，降低盆腔PGE2的水平，提高β－內(nèi)啡肽的濃度和PRL水平，不僅抑制了局部的炎性反應(yīng)和盆腔生殖區(qū)域的疼痛，而且提高了患者的免疫力及卵巢功能，臨床顯示疼痛消減，異位病灶縮減、并促使正常排卵和妊娠。其效果明顯優(yōu)于單純使用中醫(yī)藥和西藥或手術(shù)來緩解患者痛苦的方法。

3 中西醫(yī)整體化治療CPP的綜合措施

3.1 明確治療切入點(diǎn)

明確治療的切入點(diǎn)：性激素水平失衡，卵巢功能低下。

3.2 中西醫(yī)辨證結(jié)合

西醫(yī)的辨病和中醫(yī)的辨證相結(jié)合：利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完善的檢驗(yàn)和檢查手段排除器質(zhì)性疾病以確定符合CPP，由于CPP呈慢性遷延性疾病，患者多表現(xiàn)為腎虛、氣虛，故中醫(yī)多辨證為肝腎不足、氣虛血瘀，臨床以益氣補(bǔ)腎調(diào)肝為主，祛瘀祛濕濁為輔，達(dá)到益腎調(diào)肝，溫通化瘀，緩急止痛。

3.3 治療措施

采用針刺穴位、中藥灌腸、中藥熱敷的方法。針刺穴位有：三陰交、委中、次髎、血海。將服用的中藥煎劑一部分灌腸及中藥熱敷，可增強(qiáng)盆腔局部血液循環(huán)，促進(jìn)盆腔炎癥的吸收，松解盆腔粘連，改善盆腔功能。

3.4 生活調(diào)節(jié)

心理疏導(dǎo)、生活方式的改善、加強(qiáng)運(yùn)動：對于CPP 女性患者，尤其注重心理疏導(dǎo)，筆者認(rèn)為情緒和心理障礙對CPP的發(fā)病和嚴(yán)重程度有明顯關(guān)系。張震［3］研究提示社會心理因素可能是女性CPP發(fā)病的成因之一，CPP女性患者多為婚姻狀況較差，文化程度較低，總病程較長，診治次數(shù)及惡性生活事件較多。對于首診的CPP患者，應(yīng)先建立溝通的橋梁，獲得患者的信任，針對患者具體實(shí)際情況給予個(gè)性化診療方案。強(qiáng)調(diào)改善生活方式，態(tài)度要積極，樹立信心，求醫(yī)就診變被動為主動，能夠堅(jiān)持配合治療。加強(qiáng)有氧運(yùn)動和盆底肌鍛煉，改善情緒，放松壓力，緩解疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

3.5 恢復(fù)卵巢功能

恢復(fù)卵巢功能，促進(jìn)排卵或／和妊娠：由于CPP 女性患者絕大多數(shù)為育齡期婦女，面臨生殖內(nèi)分泌失調(diào)及生育問題，所以臨床上采用中西醫(yī)整體化的治療，最終恢復(fù)卵巢功能，促進(jìn)正常排卵及妊娠，真正提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ BERKLEY KJ.A life of pelvic pain［J］.Physiol Behav，2005，86（3）：272－280.

［2］ TETTAMBEL MA.An osteopathic approach to treating women with chronic pelvic pain［J］.J Am Osteopath Assoc，2005，105（9）：S20－S22.

［3］ 張震，溫堅(jiān).慢性盆腔疼痛社會心理因素研究［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2009，58（6）：51－52.