陳厚傳 四川省會東縣醫(yī)院外科 615200

輸尿管損傷多由醫(yī)源性引起，常見于一些腹腔、盆腔手術(shù)的誤傷并發(fā)癥。近來由于腔鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科手術(shù)引起的輸尿管損傷有所增多。如能早期發(fā)現(xiàn)，及時采取有效治療措施，效果較好，否則容易導(dǎo)致漏尿、感染等并發(fā)癥，甚至腎臟切除，危及生命。2003－2011年我院救治了35例醫(yī)源性輸尿管損傷患者，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組35例患者中男13例，女22例，年齡15～56歲，平均年齡41歲。損傷原因：剖宮產(chǎn)5例，卵巢切除4例，子宮全切術(shù)8例；結(jié)直腸手術(shù)8例；輸尿管鏡下碎石7例，逆行插管造影3例；右側(cè)19例，左側(cè)16例，均為單側(cè)；橫斷傷15例，撕裂傷12例，結(jié)扎8例；21例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有較多滲出液、陰道漏尿，14例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、腰腹部疼痛，切口處漏尿；經(jīng)進一步靜脈腎盂造影、輸尿管鏡而確診。

1.2 治療方法 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的21例輸尿管損傷均立即處理，其中6例輸尿管被結(jié)扎的迅速拆除縫扎線，7例輸尿管橫斷傷的5例行輸尿管端端吻合術(shù)，2例輸尿管膀胱移植術(shù)，術(shù)后均留置雙J管；8例輸尿管撕裂傷的僅留置雙J管引流。14例術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷中，2例輸尿管被結(jié)扎的拆除縫扎線后行輸尿管端端吻合術(shù)；4例輸尿管撕裂傷的除1例輸尿管黏膜廣泛撕脫被迫行腎切除外，3例行輸尿管端端吻合術(shù)；8例輸尿管橫斷傷的5例行輸尿管端端吻合術(shù)，3例輸尿管膀胱移植術(shù)；術(shù)后均內(nèi)置雙J管引流。

2 結(jié)果

本組35例患者均一次手術(shù)成功，術(shù)后1～2個月拔除雙J管，術(shù)后獲隨訪6～24個月，經(jīng)B超、靜脈腎盂造影檢查，證實腎、輸尿管積水明顯減輕或正常，尿路連續(xù)性恢復(fù)，無漏尿、輸尿管狹窄發(fā)生。

3 討論

醫(yī)源性輸尿管損傷主要為手術(shù)和器械傷，一項調(diào)查顯示腹部和盆腔手術(shù)發(fā)生輸尿管損傷的幾率為0.1%～2.5%，其中婦產(chǎn)科手術(shù)占75%，普外科占20%，腔內(nèi)泌尿外科等其他原因占5%［1］。本研究資料中輸尿管損傷婦產(chǎn)科占48.6%（17/35），普外科占22.9%（8/35），泌尿外科占28.5%（10/35）。婦產(chǎn)科發(fā)生率仍最高，但較前同期明顯下降，而泌尿外科發(fā)生率明顯上升。這可能與長期高并發(fā)癥發(fā)生率逐漸引起婦產(chǎn)科醫(yī)師重視，腔鏡手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用越來越廣泛有關(guān)。

本研究中筆者發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的原因主要有以下幾個方面：（1）非泌尿外科醫(yī)生對輸尿管的走形解剖位置不清楚，手術(shù)過程中未按解剖層次分離組織，腫瘤組織粘連、牽拉移位導(dǎo)致術(shù)中未仔細探查。（2）高年資醫(yī)生手術(shù)過程中手法粗暴，盲目求快，造成不必要的副損傷。（3）年輕醫(yī)生操作不熟練，體現(xiàn)在泌尿外科反復(fù)插管、進輸尿管鏡，碎石遇見梗阻強行僥幸通過輸尿管鏡等。術(shù)中處理經(jīng)驗不足，主要體現(xiàn)在外科開放手術(shù)遇見出血，慌忙鉗夾，盲目縫扎。

輸尿管損傷早期診斷較困難［2］，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)引起醫(yī)生高度重視：（1）術(shù)中術(shù)區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性清亮滲液，腹膜后輸尿管近端有增粗的管狀物。（2）術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)腰痛、陰道或切口漏尿。（3）術(shù)后腹膜后或盆腔出現(xiàn)囊性包塊者。（4）B超提示有腎積水、盆腔積液，膀胱鏡檢查－側(cè)輸尿管開口不噴尿且插管受阻。靜脈腎盂造影顯示尿外滲或輸尿管走形中斷［3］。

輸尿管損傷的治療目的是恢復(fù)正常的排尿通路，減少局部狹窄和尿瘺的形成，保護腎臟功能［4］。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，立即處理，術(shù)后發(fā)現(xiàn)若條件允許應(yīng)一期修復(fù)，若條件不允許，應(yīng)先建立尿流通道，再行二期修復(fù)，本組患者除1例因輸尿管黏膜廣泛撕脫被迫行腎切除外，其余均行一期修復(fù)，取得良好效果。

減少醫(yī)源性輸尿管損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防，首先術(shù)者不論年資高低均應(yīng)從思想上高度重視，其次要熟悉輸尿管的解剖位置，腫瘤患者要警惕輸尿管解剖位置的移位，術(shù)中操作仔細、沉著冷靜、止血充分、切忌盲目，懷疑輸尿管損傷應(yīng)及時請泌尿外科會診。泌尿外科年輕醫(yī)生應(yīng)臺下熟練模擬操作，在上級醫(yī)生指導(dǎo)下上臺成長，腔鏡操作過程中動作輕柔，虛心請教，切忌盲目摸索自學(xué)。

［1］陳斌.醫(yī)源性輸尿管損傷13例臨床分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，25（17）：55－56.

［2］莊乾元，梅偉，周四維.醫(yī)源性輸尿管損傷的早期處理（附31例報告）〔J〕.中華泌尿外科雜志，2002，23（12）：736－738.

［3］鄧輝，馬春清，方長明.醫(yī)源性輸尿管損傷68例〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（3）：103－104.

［4］周四維.輸尿管創(chuàng)傷〔M〕.//吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：842－846.