孫慶慧 江蘇省鹽城市鹽都區(qū)大岡中心衛(wèi)生院 224043

宮頸病變是婦科常見病、多發(fā)病之一，以陰道分泌物增多和接觸性出血為主要臨床癥狀。我院自2010年10月－2011年10月采用LEEP刀治療宮頸病變96例，臨床療效顯著、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月－2011年10月我院婦科門診經(jīng)婦科檢查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸活檢初步診斷為各種宮頸病變的患者96例，在患者自愿的情況下行宮頸環(huán)形電切術(shù)治療。其中宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）13例，宮頸贅生物14例，中度以上宮頸糜爛29例，宮頸炎合并宮頸肥大32例、宮頸濕疣3例、持續(xù)存在的人乳頭瘤病毒（HPV）感染5例。所有患者均有性生活史，初次性交年齡16～28歲，平均年齡23.3歲，孕次2～6次，平均孕次為4.9次，產(chǎn)次0～5次，平均產(chǎn)次1.82次，除2例未生育外，67.71%（65/96）生第一胎，23.96%（23/96）生第二胎，6.25%（6/96）生三胎以上。

1.2 病理學(xué)檢查 患者首先排除妊娠，于月經(jīng)凈后3～5d常規(guī)做婦科檢查，除外下生殖道急性、亞急性炎癥，常規(guī)做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，陽性者進(jìn)一步做宮腔鏡下宮頸多點(diǎn)活檢；檢測人乳頭瘤病毒（HPV）感染情況，病變較重者直接做宮頸多點(diǎn)活檢。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備：常州市延陵生產(chǎn)的PowEU－420X高頻LEEP刀，環(huán)形電極行宮頸環(huán)切，球形電極行止血或?qū)m頸糜爛電熨。

1.3.2 手術(shù)方法：手術(shù)操作設(shè)置切割功率80～90W，電凝功率50～60W，患者術(shù)前用2%碘化鉀液確定病變范圍，對CIN行錐切術(shù)，先用三角形電極刀順時針旋轉(zhuǎn)切除，切除的宮頸管組織深度需達(dá)15mm，宮頸組織深度達(dá)7mm，宮頸切割寬度應(yīng)超出正常邊界3mm，對于病變范圍較大者，則更換適宜的環(huán)形電極，擴(kuò)大范圍切除宮頸組織，對于診斷不明的不典型鱗形細(xì)胞、宮頸息肉、宮頸濕疣等行活檢術(shù)（小錐切術(shù)）；對宮頸重度糜爛選用相應(yīng)型號的球形電極頭沿宮頸內(nèi)近宮頸管處，向外逐漸移動電極，電熨宮頸上下唇糜爛面，并使宮頸腺體囊腫破裂，流出積液至腺體消失，組織呈淺黃色，電熨范圍達(dá)糜爛面向外1mm，合并肥大者做小范圍切除，術(shù)后標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查，并與術(shù)前陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果相對照。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后創(chuàng)面用碘仿紗條填塞，24h后取出，術(shù)后1周用云南白藥和甲硝唑粉末外敷。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)在門診小手術(shù)室進(jìn)行，未采取任何麻醉措施，手術(shù)時間5～20min，平均8min。術(shù)中9例患者在電切時有疼痛感，可以忍受，停止操作后即消失；8例患者有少許出血，3例量少于1ml，2例出血6ml左右，2例出血達(dá)6～20ml左右，全部用球形電極頭電凝止血，1例出血較多，約40ml，電凝不能止血，用0號可吸收線縫扎止血。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后第1周患者陰道分泌物較多，術(shù)后2周左右宮頸創(chuàng)面結(jié)痂脫落，部分毛細(xì)血管斷裂，出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，一般少于月經(jīng)量，少數(shù)患者出血較多，可用云南白藥和甲硝唑粉末外敷，無菌紗布填塞壓迫止血，4例患者局部上藥壓迫都未止血，3例給予電熨止血，1例經(jīng)縫扎才至血止。術(shù)后8周復(fù)查，1例仍有小糜爛面，5例頸管內(nèi)有肉芽樣增生，再次修復(fù)切除病變組織3例，另2例未做處理，1例發(fā)生頸管閉鎖。其余可見宮頸光滑，恢復(fù)自然形態(tài)。

2.3 陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查與術(shù)后病理結(jié)果 術(shù)后切除組織病理結(jié)果報告為：13例CIN術(shù)后病理報告4例CINⅠ級、4例CINⅡ級、3例CINⅢ級、2例宮頸慢性炎，宮頸中度以上糜爛伴人乳頭瘤病毒（HPV）感染中有2例術(shù)后病理報告為CINⅡ級。治療后3個月復(fù)查陰道脫落細(xì)胞，2例原CINⅡ～Ⅲ級者發(fā)現(xiàn)有中度異型細(xì)胞，因患者不愿再冒風(fēng)險隨訪，做全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理報告1例為CINⅡ級累及腺體，另1例為宮頸原位癌累及腺體，其余都未發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞。

3 討論

3.1 LEEP刀治療的特點(diǎn) 宮頸病變是婦女的常見病，而宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一組與宮頸癌密切相關(guān)的癌前期病變，早期重視、早期診斷、早期治療有重要意義。宮頸病變目前初篩和診斷的手段很多，如陰道脫落細(xì)胞學(xué)、膜狀細(xì)胞學(xué)、陰道鏡下宮頸活組織檢查三階梯［1］，但還沒有一個令人滿意的最好處理方法。如陰道鏡無法取得宮頸管內(nèi)病變，且如為多中心病變，陰道鏡下活檢取材有限，容易造成漏診。而采用宮頸環(huán)切治療，切除范圍可達(dá)移行區(qū)域外0.5cm，切除深度可達(dá)2.5cm能完全切除病灶，而該術(shù)式是在低電壓下工作，切除組織邊緣無碳化區(qū)，不影響病理學(xué)檢查。與術(shù)前活檢比較取材全面，能減少陰道鏡下活檢組織較少或深度不夠造成的漏診。在96例的病例中2例宮頸中度糜爛伴HPV陽性者術(shù)前漏診了，可能與活檢組織不夠有關(guān)。高頻電極刀是采用高頻電通過金屬絲由電極尖端產(chǎn)生超高頻（微波）電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收電波產(chǎn)生高熱，使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸氣波來完成各種切割、止血、電凝等手術(shù)，而不影響切口邊緣組織的病理學(xué)檢查［2］。這種手術(shù)具有操作方便快捷、時間短、疼痛輕、安全度高、費(fèi)用低、所取標(biāo)本不影響病理檢查等特點(diǎn)，同時兼有診斷和治療的雙重作用。

3.2 LEEP刀治療宮頸疾病的并發(fā)癥及存在問題

3.2.1 切除范圍的大?。焊鶕?jù)病變的范圍和性質(zhì)決定切除的直徑和深度。對診斷不明的不典型鱗形細(xì)胞、贅生物和濕疣切除病灶及周圍組織1mm，對CIN患者行錐切術(shù)，切除的宮頸管組織深度需達(dá)15mm，宮頸組織深度達(dá)7mm，宮頸切割寬度應(yīng)超出正常邊界3mm；對宮頸重度糜爛選用相應(yīng)型號的球形電極頭沿宮頸內(nèi)近宮頸管處，向外逐漸移動電極，電熨宮頸上下唇糜爛面，并使宮頸腺體囊腫破裂，流出積液至腺體消失，組織呈淺黃色，電熨范圍達(dá)糜爛面向外1mm，合并肥大者做小范圍錐形切除，在筆者的研究中，2例CIN患者術(shù)后3個月復(fù)查，仍有異型細(xì)胞，手術(shù)證實為CINⅡ和原位癌累及腺體，可能在切除范圍和深度上還不夠，這在標(biāo)本邊緣的病理檢查結(jié)果應(yīng)有所提示，也可幫助筆者發(fā)現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)的高危因素。

3.2.2 術(shù)中出血：這關(guān)系到手術(shù)醫(yī)生的操作技巧，電刀移動速度過快、切割范圍過深，使血管損傷后來不及凝固而導(dǎo)致出血，特別是宮頸下唇12點(diǎn)左右處，是出血的好發(fā)部位，5例出血較多的患者都是此處出問題，術(shù)中應(yīng)引起重視。

3.2.3 術(shù)后出血：常發(fā)生在術(shù)后2周左右，正是結(jié)痂脫落時間，此時應(yīng)預(yù)防局部感染、囑患者減少活動，特別是增加盆腔充血的活動，即可減少出血的發(fā)生。

3.2.4 宮頸狹窄、頸管粘連：患者可能出現(xiàn)痛經(jīng)、經(jīng)血潴留、不孕、宮頸性難產(chǎn)，可能是手術(shù)處理不當(dāng)致出血，止血時頸管周圍組織未能辨別，電熨燒灼時損傷宮頸內(nèi)口及頸管而導(dǎo)致閉鎖。

3.2.5 宮頸錐切后頸管內(nèi)出現(xiàn)肉芽樣增生：有5例患者發(fā)生肉芽樣增生，患者認(rèn)為手術(shù)不徹底，實際上在手術(shù)時用三角形環(huán)切刀于宮頸內(nèi)口處稍作切割燒灼即可避免。防止和減少并發(fā)癥發(fā)生的最好辦法是注意掌握好手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)，術(shù)前治療各種生殖道的急性炎癥，手術(shù)時機(jī)以月經(jīng)干凈后3～7d為宜；術(shù)后陰道出血主要是脫痂出血，減少脫痂出血的關(guān)鍵是把握好電切的范圍和深度，同時要控制好切割的速度和角度，太快出血多，太慢標(biāo)本碳化；筆者采用術(shù)后碘仿紗條填塞24h，術(shù)后1周宮頸外敷云南白藥和甲硝唑混合粉末，可以大大減少陰道出血。對有生育要求的婦女切除組織不能太深，但宮頸上皮內(nèi)瘤變的病灶一定要徹底切除，單純宮頸糜爛的患者不需要電熨宮頸管，手術(shù)時出血要注意宮頸解剖，不能盲目操作，以防發(fā)生粘連。

總之，LEEP刀治療宮頸病變是目前一種較為理想的治療手段；同時宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡下多點(diǎn)活檢、術(shù)后病理診斷構(gòu)成了宮頸病變系統(tǒng)的診斷模式，值得推廣應(yīng)用，但應(yīng)注意密切隨訪，同時也應(yīng)注意在推廣應(yīng)用中不要因簡單容易掌握而變得濫用。

［1］卞美璐，劉曉華，孫藹萍，等.高頻電波刀用于子宮頸病變診斷與治療的臨床觀察〔J〕.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（7）：691－692.

［2］錢德英，曾仁海，洪淡華.電環(huán)切除術(shù)標(biāo)本的熱損傷及組織學(xué)觀察〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（5）：289－290.