袁成業(yè) 施華平 龍愛華 季 光 陳順中 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州市中醫(yī)院，江蘇省泰州市 500； 南京中醫(yī)藥大學(xué)； 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院； 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論及臨床教學(xué)改革近幾年來取得不少成績，突出表現(xiàn)在規(guī)劃教材的成功使用，將第5版教材中的某些與臨床不相符合的內(nèi)容進行了修改，充實、增加了診斷、鑒別診斷及現(xiàn)代臨床與實驗研究的最新進展，體現(xiàn)了時代特色，使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論教學(xué)躍上了一個新臺階。但筆者在實際臨床教學(xué)中仍然發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)存在不少盲點與誤區(qū)，現(xiàn)就中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)改革探索談幾點看法。

1 必須明確方法與內(nèi)容、孰輕孰重的問題

關(guān)于方法與內(nèi)容在臨床教學(xué)中的地位，孰輕孰重的爭論，自古以來即有定論，“授人以魚，不如授人以漁”，這句話充分表明了在臨床教學(xué)過程中教授學(xué)生建立中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)、思考的方法比簡單地教授學(xué)生一些疾病的具體的診斷治療方法更重要。但是，這只是問題的一個方面。在實際臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，重方法、輕內(nèi)容，經(jīng)常是不自覺地陷入空洞的說教中去，中醫(yī)理論的形成，除醫(yī)療經(jīng)驗與傳統(tǒng)哲學(xué)結(jié)合外，還把人們?nèi)粘Ｓ^察到的事物、生活中的體驗，聯(lián)系到醫(yī)療中進行推理，形成理論。由于文化生活的逐漸進步，又把各方面有關(guān)知識綜合在一起，成為中國整個歷史文化的一個特殊理論體系——中醫(yī)學(xué)理論。中醫(yī)理論的主要源泉為經(jīng)驗，經(jīng)驗是實實在在的，即便存在偶然的經(jīng)驗，但經(jīng)過長期反復(fù)實踐的檢驗，不正確的部分不斷被揚棄，這樣形成的理論是科學(xué)的、可以信賴的。如果在臨床教學(xué)中忽視這些具體經(jīng)驗的存在，簡單地教授一些學(xué)習(xí)方法，會使學(xué)生臨床產(chǎn)生空洞、虛無、不可捉摸的感覺。中醫(yī)學(xué)的理論是獨特的開放的理論體系，在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》奠基以后，經(jīng)過數(shù)千年，無數(shù)醫(yī)家的充實，才形成今天豐富多彩的中醫(yī)理論，在內(nèi)科臨床教學(xué)中忽視這些內(nèi)容將是不可想象的。比如說內(nèi)科痹證臨床學(xué)習(xí)過程中，教授完概念、病因病機、辨證論治后，學(xué)生使用這些方法臨床進行辨證施治，處理臨床痹證也能取得較好的療效。如果僅此而已，中醫(yī)理論的特色絕無體現(xiàn)，所以通常在臨床教學(xué)結(jié)束前筆者會補充以下內(nèi)容：首先，重點強調(diào)仲景辨治痹證的方法，向?qū)W生分析桂芍知母湯、烏頭湯的證、方等；其次介紹葉天士蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)說，“散之不解，邪非在表，攻之不驅(qū)，邪非著里，補正卻邪，正邪并樹無益，故圣人另辟手眼，以搜剔絡(luò)中混處之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗 ”。第三，向?qū)W生解釋川芎等對痹證疼痛特殊的治療作用，并可以試舉川芎、羌活、獨活、細辛、附片、川草烏、全蟲、蜈蚣為基本方，讓學(xué)生臨床臨證時隨證加減，由此看出臨床教學(xué)，方法被強調(diào)固然是正確的，也是應(yīng)當(dāng)?shù)?，但?jù)此輕視內(nèi)容教學(xué)是不恰當(dāng)?shù)?，必須做到方法與內(nèi)容統(tǒng)一，內(nèi)容與方法并舉。這也是中醫(yī)理論及臨床教學(xué)的特色，是不能丟棄的。從古至今，在高等教育建立之前，試想哪一位中醫(yī)不是通過見診、侍診、助診與試診走上中醫(yī)之路的。而如今國家中醫(yī)藥管理局明確提出繼承中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗，確定學(xué)術(shù)繼承人，這些學(xué)術(shù)繼承人們除了繼承前輩們的方法外，主要繼承的是內(nèi)容、是經(jīng)驗，這些都是中醫(yī)的特色，絕不同于其他學(xué)科。

2 加強理論與臨床的密切結(jié)合

理論與實踐相結(jié)合是老生常談的問題，也是最應(yīng)該克服的問題。在實際工作中，特別是內(nèi)科理論及臨床教學(xué)中理論脫離實際、脫離臨床的情況屢見不鮮，值得從事理論及臨床教學(xué)工作者們注意，例如在胃痛的教學(xué)過程中，關(guān)于“通則不痛”，為了將胃痛的治法統(tǒng)歸于“通”法之中，不僅將理氣、散寒、消食、清熱、化淤等法歸納于“通”法之中，而且將益胃養(yǎng)陰、溫運脾陽等法納入“通”法范疇，全然不顧中醫(yī)有“不通則痛”的說法，也有“不榮則痛”的說法，有時會讓學(xué)生產(chǎn)生中醫(yī)理論似是而非的感覺，祛邪為通，補虛亦為通，是否靈活得有些過了。再向下，胃痛有一證型為淤血停滯，治予活血淤，方用失笑散合丹參飲加大黃、甘草。關(guān)于這一證型的理論解釋，嚴重脫離臨床實際，“若淤停于胃者，則多見嘔血，淤停于腸者，則多見黑便；淤停于胃腸者，則嘔血與黑便同時并見，血淤則舌少滋榮，故舌色紫黯，血淤則血行不通，故脈來艱滯而澀”從文字表面看，上述文字沒有任何錯誤，是非常典型的淤血停滯之胃痛，之所以將這一段文字特別提出來，是因為這一段文字有較深層的問題存在，在臨床上仔細觀察就會發(fā)現(xiàn)，關(guān)于淤停部位與嘔血、黑便關(guān)系的解釋是站不住腳的，還有，臨床上無論胃痛多久，是否反復(fù)發(fā)作，嘔血、黑便同時或單獨出現(xiàn)，所能看到的大多是氣不攝血，氣血不足，舌淡苔薄，脈沉細弱，上述苔、脈與治療與臨床相差較遠，不合實際，完全是為理論而理論，這樣的情況在內(nèi)科學(xué)理論及臨床教學(xué)中如果不加注意，將會造成理論教學(xué)的偏差。教授的理論指導(dǎo)不了臨床，臨床臨證所需的知識在課堂上學(xué)不到，這是教學(xué)工作者的失誤，筆者推行實習(xí)生月考制度已經(jīng)三年，“臨證實踐應(yīng)用題”仍然是學(xué)生失分最多的題型。所以在理論及臨床教學(xué)過程中需要堅持從臨床出發(fā)，緊貼臨床實際，避免將理論及臨床教學(xué)變成空中樓閣、無源之水、無本之木。

3 重視歷代名醫(yī)與古典醫(yī)籍的介紹

假如將中醫(yī)理論體系比成一頂皇冠，那么中醫(yī)內(nèi)科學(xué)就是這頂皇冠上最亮的一顆明珠，是歷代名醫(yī)共同造就的明珠。歷代名醫(yī)無一不在內(nèi)科學(xué)上具有很深的造詣，幾乎每個人都為中醫(yī)理論體系的形成和完善做出過自己的貢獻。具體表現(xiàn)在對某一個疾病的發(fā)病機理、診斷、治療、預(yù)后等方面的獨特的見解，經(jīng)臨床驗證被證實而成為經(jīng)典，這些內(nèi)容在內(nèi)科學(xué)的臨床教學(xué)過程中比較缺乏，這樣會讓學(xué)生感到中醫(yī)內(nèi)科的某些理論形式簡單，內(nèi)容空洞而蒼白，難以形成很深的印象，更談不上臨床靈活運用。在歷代名醫(yī)、古典醫(yī)籍中，內(nèi)經(jīng)、傷寒的重要性勿需再提，有單獨的課程講授，但是其他醫(yī)家在中醫(yī)各家學(xué)說課程中簡單介紹后，無法在內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)過程中給學(xué)生以印象，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體的病種將歷代名醫(yī)、名著對疾病的獨到的認識介紹給學(xué)生，啟發(fā)學(xué)生的臨床思維。在歷代醫(yī)家中，比如劉河間、李東垣、朱丹溪、張介賓、葉天士、吳鞠通等對內(nèi)科理論體系的建立和發(fā)展做出特殊貢獻的名家必須特別介紹，比如葉天士的學(xué)術(shù)思想代表了一個時代，溫病學(xué)上的成就，使他成為溫病學(xué)始祖，雜病學(xué)上的成就使他成為一代臨床大師，臨床如用藥論氣味、推氣血，用血肉有情之品以補虛培元，蟲類搜風(fēng)剔絡(luò)，對中風(fēng)的認識，對脾胃病的見解都是內(nèi)科學(xué)臨床的經(jīng)典，這些內(nèi)容都是內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)特別是臨床教學(xué)必須涉及的重要內(nèi)容，臨床教學(xué)的涉及還可以對理論教學(xué)進行有益的補充。

4 熟悉當(dāng)代名醫(yī)、了解臨床進展

關(guān)于當(dāng)代名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，是現(xiàn)在內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)最薄弱的一個環(huán)節(jié)，規(guī)劃教材上補充了當(dāng)前的實驗和臨床研究的最新進展，有其獨特的作用，但是當(dāng)代諸多名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，幾乎沒有任何的反映，這是很不正常的，也是臨床教學(xué)所必需的，任何學(xué)科都有必要，也應(yīng)該向?qū)W生介紹該學(xué)科的最新進展，橫向看其他學(xué)科，相比之下，只有中醫(yī)的各學(xué)科不太重視這方面的工作，其實這是一種失誤，是臨床教學(xué)工作者的責(zé)任，在當(dāng)代名醫(yī)中，像丁甘仁、蒲輔周、姜春華、鄧鐵濤以及周仲英、干祖望等，他們是中醫(yī)理論最新的代表，與現(xiàn)代社會最近，他們的經(jīng)驗也最容易被驗證，蒲老治療傳染病、心臟病，姜春華治療肝病，都代表著當(dāng)代中醫(yī)的最高水平。試想一個五年制中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生臨床實習(xí)后甚至連他們的名字都不知道，不是笑話，而是真實的反映。比如在講黃疸時，除了教材上的內(nèi)容，通常臨床要補充大劑清熱涼血藥退黃疸經(jīng)驗，來自汪承柏。退黃加草藥，如田基黃、平地木、大青葉等，經(jīng)驗來自姜春華。治療脅痛等肝炎后綜合征，用活血化淤法，經(jīng)驗同樣來自姜春華。這些內(nèi)容有的已成為經(jīng)典，有的正在臨床進行驗證，在正常的內(nèi)科臨床教學(xué)中不能被反映出來是不太正常的。

5 幫學(xué)生建立自己的內(nèi)科思維方式

中醫(yī)辨證思維是指“天－地－人”三才全息模式，具體到個體辨證，強調(diào)“辨證、辨病、辨質(zhì)”相結(jié)合。辨證建立在“四診”的基礎(chǔ)上，癥狀是辨證的關(guān)鍵，從癥狀提取主證，并由此確立中醫(yī)診斷，利用系統(tǒng)的中醫(yī)理論通過四診合參展開辨證分型，提煉出病機，這就是通常說的理法方藥的理。依據(jù)病機確定治療法則，依據(jù)治法選定正確的處方，在成方的框架下合理化裁選最佳藥物是中醫(yī)教育經(jīng)典模式。在辨證和治療時，不僅強調(diào)看到病證，還必須重視病人的整體和不同病人的特點，以及自然環(huán)境對人體的影響，這就是辨質(zhì)。現(xiàn)代中醫(yī)辨證時還要參考相關(guān)理化檢查結(jié)果，充分利用現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，在辨證和辨病、辨質(zhì)之間找到適當(dāng)?shù)钠胶恻c和結(jié)合點。臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)要幫助學(xué)生學(xué)會抓住辨病機這個核心環(huán)節(jié)，把理法方藥貫穿一體。關(guān)鍵要幫助他們掌握中醫(yī)辨證思維如下幾個顯著特點：（1）知常達變：通過病變狀態(tài)下的脈證與常人相比探求病變的原因和部位，從而歸納出病機。（2）因人而異：“凡診者，必知始終，有知余緒，切脈問名，當(dāng)合男女”。（3）重視標本：“知標本者，萬舉萬當(dāng)，不知標本，是謂妄行”。學(xué)會在治療中的標本取舍。（4）審證求機（因）：病機、病因是辨證的核心。（5）把握動態(tài)：同一疾病在其不同的變化階段有著不同的病機，治療法則自然迥異。（6）以臟腑為中心：辨證的目的就是外界的脈癥表現(xiàn)探求臟腑內(nèi)在的功能病理變化，臟腑辨證是八綱、經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營血、三焦等各種辨證方法的落腳點。

這是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，古代弟子從私淑名家那里邊學(xué)理論邊臨證形成自己的學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)在實施高等教育沒有這樣的環(huán)境，因此，學(xué)生自己的內(nèi)科思維方式，大多處于盲目、自發(fā)的狀態(tài)，內(nèi)科臨床教學(xué)應(yīng)當(dāng)詳細講解中醫(yī)理論體系的同時，啟發(fā)學(xué)生從古典醫(yī)籍、歷代醫(yī)家的理論中汲取營養(yǎng)，逐步形成具有獨特風(fēng)格的臨床思維方式，并形成自己的學(xué)術(shù)思想體系。

佘靖副部長在2006年11月召開的全國中醫(yī)藥科技工作會議上，對中醫(yī)藥的發(fā)展規(guī)律進行了初步概括：“基于道法自然而產(chǎn)生；重在實踐積累而提升；依靠經(jīng)典經(jīng)驗而傳承；依托中華文化而傳播；每逢重大需求而跨越；必自積極繼承而創(chuàng)新”。中醫(yī)藥學(xué)其傳承之久遠；生命力之旺盛；學(xué)術(shù)流派之復(fù)雜；辨證方法之豐富是西醫(yī)學(xué)所不能比擬的。有感于現(xiàn)行的中醫(yī)內(nèi)科臨床教育狀況，筆者在臨床實踐和教學(xué)中不斷總結(jié)、溝通交流，熱切驥望與同行切磋。

總之，在內(nèi)科臨床教學(xué)中，加強學(xué)生基本知識、基本技能學(xué)習(xí)的同時，如果注意內(nèi)容與方法統(tǒng)一、理論與臨床結(jié)合，不斷地介紹古代醫(yī)家的經(jīng)典，反復(fù)詳調(diào)最新的研究進展，將使學(xué)生建立起立體的內(nèi)科理論思維模型，豐富而翔實，為學(xué)生臨床實習(xí)、工作打下較為堅實的基礎(chǔ)。