吳蔚媚 王新河 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇省南京市 210008

根據(jù)唇腭裂序列治療的要求，唇裂患兒需在3～6個月、 腭裂患兒需在1～2周歲進行手術(shù)［1］。患兒年齡小，無法語言溝通，脫離父母或其監(jiān)護人時，幾乎無1例外的掙扎、哭鬧，不能主動配合連接監(jiān)護儀，開放靜脈等操作。七氟醚吸入誘導(dǎo)平穩(wěn)、快速，無需事先開放靜脈［2］。2010年4－11月，我科采用七氟醚吸入誘導(dǎo)唇腭裂患兒68例，均順利完成，現(xiàn)將其誘導(dǎo)過程的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行唇腭裂整復(fù)術(shù)的患兒68例，按美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。其中男35例，女33例；年齡3個月～3歲；體重5～18kg；均無七氟醚禁忌證。

1.2 誘導(dǎo)方法 所有患兒麻醉前6h禁食，3h禁飲，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg。進入手術(shù)室后，連接SpO2監(jiān)測，潮氣量法緊扣面罩吸入8%七氟醚，輔助呼吸。待患兒入睡后開放靜脈，減七氟醚吸入濃度為4%，連接心電圖、血壓等監(jiān)測，繼之靜脈注射芬太尼、維庫溴銨?；純鹤灾骱粑Ｖ?，下頜松弛后，氣管內(nèi)插管。

1.3 觀察與護理

1.3.1 心理護理：小兒對陌生環(huán)境有戒備心理，清醒患兒被帶進手術(shù)間后，往往會受到那些說話聲音大、表情嚴(yán)肅的醫(yī)護人員或無影燈的強光等意外事物的驚嚇。所以要不斷安慰患兒，使其相信所有事物都很正常，沒有什么會傷害他。盡量保持安靜，除了麻醉醫(yī)師和護士與患兒交談外，不要制造其他不必要的聲響，以免患兒感到不安。對小患兒以逗引為主，輕輕拍一拍，摸一摸他的臉頰、四肢等，減少哭鬧。

1.3.2 誘導(dǎo)體位：常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)體位為平臥位，可大多數(shù)嬰幼兒在平臥時有更強的孤獨感。為安撫患兒，減少其哭鬧，可協(xié)助患兒在坐位下或于醫(yī)護人員懷抱中完成誘導(dǎo)。安置體位時，護士應(yīng)輕輕按住患兒四肢并固定頭部，以防止過度掙扎而影響面罩的安放，甚或跌落于手術(shù)床下。

1.3.3 監(jiān)測：雖然七氟醚有香味，不刺激呼吸道，但仍能減小患兒的呼吸頻率與潮氣量，還有患兒因為不適應(yīng)面罩而發(fā)生短暫屏氣。因此，誘導(dǎo)全程監(jiān)測SpO2是十分必要的。在患兒進入手術(shù)室后，麻醉開始前即應(yīng)連接好SpO2，并全程監(jiān)測，確保SpO2數(shù)值在95%以上，其余監(jiān)測項目待患兒神志消失后再行連接。麻醉醫(yī)師和巡回護士均應(yīng)全程在手術(shù)床旁密切觀察患兒動態(tài)，不得中途離開。

1.3.4 吸引系統(tǒng)的準(zhǔn)備：雖經(jīng)嚴(yán)格的禁食、禁飲，但仍不能保證胃內(nèi)絕對排空，而且小兒胃的位置較水平，賁門肌肉較松弛，容易發(fā)生嘔吐。加之七氟醚有催吐作用，使得小兒麻醉時嘔吐的發(fā)生率較高［3］。誘導(dǎo)過程中，人工氣道尚未建立，強有力的吸引則成為處理嘔吐唯一有效的方法。護士應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前仔細檢查吸引系統(tǒng)，打開備用。

1.3.5 廢氣的處理：目前臨床麻醉機多采用半緊閉循環(huán)回路，呼氣相廢氣經(jīng)由呼氣活瓣排出。誘導(dǎo)時新鮮氣體流量大，廢氣排出較多，如不加以控制，將污染手術(shù)室空氣。護士應(yīng)檢查廢氣排放系統(tǒng)，并保持通暢，將廢氣排放管引出手術(shù)室外，減少手術(shù)室污染。

1.3.6 開放靜脈：通暢的靜脈通路，是患兒手術(shù)順利和麻醉安全的重要保證。患兒入睡后，盡早開放靜脈，此時，因患兒無掙扎哭鬧，靜脈穿刺成功率大幅提高。選大隱靜脈遠端腳踝處，以24＃靜脈留置針多能一次穿刺成功。用一次性手術(shù)貼妥善固定，并注明穿刺時間。遵醫(yī)囑調(diào)整滴速。

1.3.7 體溫的保持：嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)機制發(fā)育不全，皮下脂肪少，而體表面積相對較大，容易散熱，故體溫易下降［3］。體溫下降時全身麻醉易加深，引起呼吸循環(huán)抑制，同時麻醉蘇醒延遲，術(shù)后肺部并發(fā)癥增加，應(yīng)采取保溫措施，使手術(shù)室溫度保持在24～26℃，同時蓋薄被。

1.3.8 氣管導(dǎo)管的固定：我院唇腭裂手術(shù)常規(guī)采用RAE導(dǎo)管經(jīng)口插管，可將呼吸回路引向患兒腳端，最大限度的暴露手術(shù)視野。RAE導(dǎo)管的固定與普通氣管導(dǎo)管的固定不同，采用兩條膠布將導(dǎo)管交叉固定于患兒下唇，根據(jù)術(shù)者所用開口器的不同分別固定于患兒口角或下唇中部。RAE導(dǎo)管獨有的直角彎曲和膠布的固定可防止導(dǎo)管的過度深入或滑脫。

2 結(jié)果

經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的監(jiān)測，所有患兒均順利完成麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)過程中無1例發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

麻醉誘導(dǎo)在極短時間內(nèi)使患者從清醒狀態(tài)過渡到麻醉狀態(tài)，病情變化迅速，患者往往還沒搞清情況就已經(jīng)入睡。對于嬰幼兒，無法像成人那樣可以對他們解釋手術(shù)室內(nèi)各種器械的用途和連接監(jiān)護儀、開放靜脈等操作的必要性，此時安慰性的心理護理更為重要，在患兒入睡前要避免一切可能對患兒心理造成刺激的操作。為減少患兒的恐懼，尊重患兒的習(xí)慣，可以讓其在坐位甚至于護士懷抱中進行誘導(dǎo)。由于七氟醚可增加患兒惡心、嘔吐的發(fā)生率，在氣管插管前都要保證負(fù)壓吸引系統(tǒng)處于完好備用狀態(tài)。麻醉廢氣嚴(yán)重污染手術(shù)室，可對醫(yī)護人員造成極大的傷害，宜建立一個有效的排污系統(tǒng)，將廢氣排出。

嬰幼兒呼吸儲備低，容易缺氧，誘導(dǎo)過程中除協(xié)助麻醉醫(yī)師輔助通氣外，SpO2的檢測必不可少［4］。嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)能力差、皮下脂肪少，麻醉狀態(tài)下無法靠寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，體溫易于下降，所以要做好保溫工作。此外，小兒主氣道短，固定氣管導(dǎo)管時除防止過深和過淺外，還要兼顧到導(dǎo)管和膠布的位置不要影響手術(shù)操作。

可見，嚴(yán)密的監(jiān)測和良好的護理，不但能減輕患兒心理和身體上的痛苦，而且?guī)椭樽磲t(yī)師順利完成誘導(dǎo)，保證患兒的安全。

［1］石冰.唇腭裂臨床相關(guān)問題的思考與處置〔J〕.口腔頜面外科雜志，2005，15（2）：125－127.

［2］孫杰，王忠云，丁正年.七氟醚麻醉誘導(dǎo)在患兒全身麻醉中的應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（6）：468－470.

［3］金熊元.小兒麻醉手冊〔M〕//莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1413－1440.

［4］王慧琴，楊麗芬.小兒全身麻醉術(shù)后低氧血癥的觀察及護理〔J〕.護理研究：中旬版，2005，19（11）：2400－2401.