陸泳昕(綜述)，朱月清(審校)

(1.大豐市中醫(yī)院普外科，江蘇大豐224100;2.大豐市人民醫(yī)院普外科，江蘇大豐224100)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的開展，膽管損傷(bile duct injury，BDI)發(fā)生率逐漸增多，以往經(jīng)驗(yàn)表明BDI的發(fā)生率隨外科手術(shù)的復(fù)雜程度的增加而增多［1］，從長(zhǎng)遠(yuǎn)觀察，其療效仍不盡如人意。單一腹腔鏡手術(shù)后，BDI和肝動(dòng)脈損傷(hepatic artery injury，HAI)在發(fā)生率［2-3］和臨床表現(xiàn)等具不確定性，且合并HAI的LC后BDI尚未引起充分的認(rèn)識(shí)與研究，加上缺乏修復(fù)經(jīng)驗(yàn)，往往引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥和不良后果?，F(xiàn)對(duì)LC所致的BDI、HAI的臨床表現(xiàn)及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LC所致的BDI合并HAI的臨床表現(xiàn)

BDI合并HAI臨床表現(xiàn)不一，主要是由于BDI和HAI具有特異性表現(xiàn)［1-3］，臨床主要表現(xiàn)為肝壞死、多發(fā)性肝內(nèi)感染、肝膿腫、肝萎縮以及膽管吻合后膽漏或狹窄。多項(xiàng)報(bào)道顯示上述表現(xiàn)并非BDI和HAI的特異性臨床表現(xiàn)［4］。相關(guān)臨床表現(xiàn)顯示，BDI和HAI患者中有54%出現(xiàn)肝膿腫、術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)膽囊出血，單一BDI患者同樣也存在類似并發(fā)癥，但BDI和HAI的發(fā)生率較單一BDI患者發(fā)生率高［5］。Sahajpal等［6］發(fā)現(xiàn)12例BDI和HAI患者中有4例發(fā)生肝缺血性損傷，其中2例由于初次修復(fù)后肝腸吻合狹窄而于術(shù)后4個(gè)月或10個(gè)月時(shí)至研究者中心被確診發(fā)現(xiàn)1例為肝膿腫，另1例為肝萎縮。樣本量較小不足以證明相應(yīng)臨床表現(xiàn)與HAI有關(guān)，有人認(rèn)為這可能與修復(fù)失敗后吻合口附近的膽囊管狹窄有關(guān)［7］。

BDI后膽漏會(huì)發(fā)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如彌漫性腹膜炎，最終導(dǎo)致全身膿毒癥及多器官衰竭等后果，有患者可能因膽管梗阻繼而導(dǎo)致膽管感染［8］。狹窄膽管吻合口近側(cè)膽管梗阻會(huì)導(dǎo)致肝臟萎縮，HAI發(fā)生于高位的可能性更高［9］，BDI于高位的病情較低位復(fù)雜，因此可推測(cè)BDI和HAI較單一BDI有較復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，主要由于BDI和HAI更多發(fā)生在高位，不是僅僅合并HAI的原因。由于膽管與動(dòng)脈的解剖關(guān)系及高危BDI的損傷關(guān)系［10］，可知近側(cè)肝總管或左、右肝管損傷的過程中很容易導(dǎo)致肝動(dòng)脈的損傷［11］。事實(shí)上有無HAI，都無法保證膽管的完好，BDI本身就有可能導(dǎo)致血管損傷。在大段游離膽總管過程中會(huì)不可避免地導(dǎo)致膽管周圍毛細(xì)血管叢的損傷，而它的損傷很難通過影像學(xué)檢查進(jìn)行修復(fù)，其損傷遠(yuǎn)勝于HAI［12］。Targarona等［13］研究顯示，BDI和HAI的病例檢查結(jié)果，血管造影HAI并未發(fā)現(xiàn)肝缺血，再次進(jìn)行CT增強(qiáng)及磁共振成像顯示出左HAI并未出現(xiàn)明顯肝的缺血現(xiàn)象。

Nuzzo等［14］對(duì)BDI和HAI有無單一BDI的特異性表現(xiàn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后較難控制出血及肝右動(dòng)脈的縫扎，會(huì)造成術(shù)后肝外膽管大段狹窄及膽囊結(jié)石合并門靜脈改變的肝外傷［15］。一些有異常的臨床表現(xiàn)可能是由于更為復(fù)雜的血管損傷背景，除HAI外還合并有其他靜脈損傷。故BDI和HAI是否較BDI有更為嚴(yán)重的特異性臨床表現(xiàn)還需要大量的臨床樣本進(jìn)行證實(shí)。

2 BDI和HAI的診斷

未明確HAI對(duì)BDI和HAI療效確切影響前，評(píng)估BDI嚴(yán)重程度時(shí)仍應(yīng)按常規(guī)判斷有無HAI并發(fā)癥［16］，LC的肝動(dòng)脈評(píng)估是診斷HAI較為簡(jiǎn)便且直接的辦法，LC一旦確認(rèn)損傷范圍較高，或術(shù)中發(fā)生大量出血，術(shù)后早期肝酶譜會(huì)顯著增高，腹腔內(nèi)有較多金屬留存，應(yīng)當(dāng)特別注意的是有無HAI存在［17］，另外BDI修復(fù)術(shù)失敗或早期并發(fā)癥出現(xiàn)(如吻合口膽漏、術(shù)后膽管出血等)均合并HAI。多普勒對(duì)BDI和HAI的診斷并不可靠，理論上磁共振成像最為可靠，且受到醫(yī)院條件的限制，并不常用。此外，Diamantis等［18］發(fā)現(xiàn)CT掃描、腹部造影、CT血管成像在診斷BDI和HAI等都有各自的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)CT難以掃描出橫斷或夾閉的肝動(dòng)脈，但是動(dòng)脈期可以見到一側(cè)半肝CT值明顯低于另一側(cè)，可以由CT間接診斷肝動(dòng)脈是否有損傷。

3 BDI和HAI外科治療及其療效分析

是否需要重建損傷肝動(dòng)脈在BDI和HAI修復(fù)術(shù)中仍存在爭(zhēng)議，一些研究人員發(fā)現(xiàn)BDI和HAI肝動(dòng)脈重建修復(fù)術(shù)具有較多優(yōu)勢(shì)［19］。由于膽管組織具有較高的組織敏感性，如果不在LC一期進(jìn)行肝動(dòng)脈膽管的修復(fù)和延遲修復(fù)術(shù)，就較難重建肝動(dòng)脈及膽管的修復(fù)。Kuwabara等［20］報(bào)道過關(guān)于BDI和HAI對(duì)手術(shù)修復(fù)的影響，雖然有較高的應(yīng)用率，但同采取單一修復(fù)治療措施結(jié)果相差無幾。研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過治療的25例患者中并沒有進(jìn)行肝動(dòng)脈重建，BDI和HAI同單一BDI修復(fù)術(shù)在療效上沒有差異［21］。賈守洪等［22］報(bào)道，由于各種原因未進(jìn)行重建肝動(dòng)脈者并未見不良反應(yīng)，其結(jié)果與重建的病例相當(dāng)。有研究者認(rèn)為，不論BDI和HAI還是BDI單一患者如果由膽管外科?？漆t(yī)師行修復(fù)術(shù)，可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，降低修復(fù)失敗的可能［23］。但真正影響手術(shù)結(jié)果的并非HAI，而是并發(fā)癥的特殊背景，即HAI發(fā)生于高位BDI。

張國(guó)偉等［24］認(rèn)為肝臟切除是BDI和HAI治療的最佳手段，常用肝切除或是半肝切除。Kr?henbühl等［25］報(bào)道，切除肝后肝纖維化萎縮的肝實(shí)質(zhì)及膽管可便于在健康膽管進(jìn)行膽腸吻合，從而可以避免膽腸吻合后的狹窄。所以，采取的切除治療結(jié)果同高位BDI的肝切除治療依據(jù)相差不大。

同單一BDI情況類似，多次進(jìn)行修復(fù)失敗的BDI和HAI最終療法都只能訴諸于肝移植。Ozturk等［26］報(bào)道200例BDI患者中有12例需要進(jìn)行肝移植，但其中僅有5例合并HAI，6例都具有高位HDI病史。

4 BDI和HAI發(fā)生率

LC所致的HAI發(fā)生率較高，但國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，在LC出現(xiàn)前，有關(guān)膽管重建的報(bào)道較少，如Fischer等［27］觀察發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)造成BDI中有14%伴有HAI;Zacharakis等［28］發(fā)現(xiàn)BDI患者中有12%伴HAI，24%合并右HAI。Sikora等［29］對(duì)BDI患者進(jìn)行肝血管造影中發(fā)現(xiàn)47%有肝右動(dòng)脈損傷，但其結(jié)果是在BDI修復(fù)前就得出的。DI和HAI的高低與BDI本身分級(jí)具有較為密切關(guān)系。其損傷機(jī)制是膽囊切除或術(shù)后右肝動(dòng)脈被結(jié)扎［30］，或膽管修補(bǔ)時(shí)肝動(dòng)脈被結(jié)扎。此外，膽囊管附近較多的金屬生物夾容易造成肝動(dòng)脈出血損傷。

5 小結(jié)

雖然BDI和HAI的發(fā)生率較難估計(jì)，但高位BDI損傷機(jī)制與膽-血管解剖密切相關(guān)，高位BDI伴發(fā)HAI可能性高。高位BDI損傷近側(cè)膽管本身就有缺血病理可能，而較低位BDI更難修復(fù)，所以同單一BDI比較，BDI和HAI具有更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。目前對(duì)其臨床表現(xiàn)和治療相關(guān)問題尚存在諸多疑問，總之LC并發(fā)BDI與HAI的問題應(yīng)引起外科醫(yī)師的極大重視，在發(fā)現(xiàn)BDI的同時(shí)，必須注意肝動(dòng)脈有無損傷的情況，并深入研究，逐步提高治愈率和遠(yuǎn)期療效。

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