吳 芳(綜述)，占 強(qiáng)(審校)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇無錫214000)

克羅恩病(Crohn disease，CD)是一種非特異性的消化道炎癥性疾病，常發(fā)于胃腸道的各部位，特別是末段回腸和結(jié)腸，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)?，F(xiàn)全球發(fā)病率逐年上升，但由于發(fā)病原因未明，尚無有效的治愈方法。既往研究認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、免疫、感染和腸道環(huán)境等多種因素有關(guān)。目前越來越多的研究支持CD是一種腸道免疫平衡失調(diào)的表現(xiàn)。

1 CD的腸道免疫平衡紊亂機(jī)制及治療方法

腸道的免疫平衡是由調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)和免疫性T細(xì)胞調(diào)控，免疫性T細(xì)胞可以分為輔助性T細(xì)胞(helper T cell，Th)以及細(xì)胞毒性T細(xì)胞。如果免疫性T細(xì)胞過度增生、免疫原性增強(qiáng)或Treg數(shù)量減少、功能異常，均可打破兩者平衡，從而誘發(fā)炎癥性腸病，導(dǎo)致腸黏膜損傷。在炎癥性腸病的免疫應(yīng)答中，Th是主要的參與者。Th在不同細(xì)胞因子的刺激下，可以分為 Th1、Th2及Th17。Th1細(xì)胞以分泌白細(xì)胞介素(interleukin，IL)12、干擾素γ(interferon-γ，IFNγ)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)為主，Th2細(xì)胞以分泌IL-3、IL-5、IL-10等為主，Th17細(xì)胞以分泌IL-17、IL-23等為主。目前認(rèn)為CD的發(fā)病是以Th1介導(dǎo)為主，其中TNF-α已引起廣泛注意［1-2］。TNF-α是CD發(fā)病中一個(gè)重要的促炎因子，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)去除小鼠T細(xì)胞TNF基因的3'非翻譯區(qū)會(huì)導(dǎo)致TNF水平升高并產(chǎn)生CD樣的表型，形成節(jié)段性累及腸壁全層的肉芽腫性腸炎［3］。在生物制劑出現(xiàn)前，治療CD的傳統(tǒng)藥物為氨基水楊酸類、抗生素、免疫抑制劑和激素類藥物。自單克隆抗體應(yīng)用于臨床后，已經(jīng)取得顯著療效，其中英夫利西(infliximab，IFX)對(duì)于CD以及瘺管性CD都有明顯誘導(dǎo)緩解作用［4-5］。IFX通過與巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞表面表達(dá)的TNF-α高親和力結(jié)合而拮抗TNF-α的生物活性，通過抗體依賴性細(xì)胞毒作用、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用以及影響細(xì)胞的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，最終加速細(xì)胞周期阻滯、凋亡以及抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生［6-8］。

2 IFX治療CD時(shí)外周血循環(huán)及腸道的免疫環(huán)境存在的變化

2.1 IFX治療CD時(shí)細(xì)胞因子的變化 Ebert［6］研究IFX對(duì)外周血中單核細(xì)胞、T細(xì)胞和腸道固有層淋巴細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)使用IFX可減少單核細(xì)胞表面腫瘤壞死因子受體2(TNFR2)的表達(dá)及表面TNFR2與TNF-α的結(jié)合，促進(jìn)單核細(xì)胞可溶性TNFR2的釋放，從而增加拮抗TNF-α的能力，同時(shí)IFX能夠增加單核細(xì)胞及正常對(duì)照組的腸道黏膜固有層淋巴細(xì)胞IL-10的分泌，但不影響IL-1、IL-6、IL-18和IFN-γ的合成。更多的研究則認(rèn)為IFX能夠影響多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生。Kato等［9］對(duì)23例活動(dòng)性CD患者在0、2、6周時(shí)注射IFX 5 mg/kg，發(fā)現(xiàn)初次注射IFX后CD患者外周血 IL-6、IFN-γ明顯下降，在14周時(shí)除IL-17、TNF-α，血液中的細(xì)胞因子及化學(xué)因子(IL-1、-2、-4、-5、-6、-7、-8、-9、-10、-12、-13、-15和 IFN-γ等)與注射前相比均明顯下降，而通過與21例健康人的血樣對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)CD患者注射前IL-6、IL-8、IL-10和IL-13水平明顯高于健康組，治療后第14周時(shí)除了調(diào)節(jié)激活正常T細(xì)胞表達(dá)及分泌因子外，所有細(xì)胞因子均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Song等［10］測(cè)定17例CD患者的血漿中TNF-α、IL-6的濃度變化，治療12周后CD患者體內(nèi) TNF-α、IL-6的濃度下降率分別為46%、58%。Ringheanu等［11］將實(shí)驗(yàn)對(duì)象分為 CD組、外周血在體外用脂多糖或金黃色葡萄球菌腸毒素A刺激過的健康組，分別用IFX進(jìn)行孵育，發(fā)現(xiàn)IFX不會(huì)誘導(dǎo)單核細(xì)胞的凋亡，相反能夠起到穩(wěn)定細(xì)胞的作用，CD組在IFX注射1 h后以及健康組用IFX孵育1 h后，兩組血清中TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8 mRNA表達(dá)均明顯下降。Mizutani等［12］系統(tǒng)檢測(cè)了外周血中17種細(xì)胞因子的水平，發(fā)現(xiàn)IFX治療后37例CD患者血清中IL-6、IL-7、IL-8及巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1β均明顯下降，而IL-12、IL-8及巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1β在病情明顯進(jìn)展的患者中下降更明顯，預(yù)測(cè)疾病的活動(dòng)性與巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1β存在相關(guān)性，具體關(guān)系沒有進(jìn)一步闡明。Agnholt等［13］檢測(cè)25例活動(dòng)性CD患者的結(jié)腸活檢組織中的IFN-γ、TNF-α水平，IFX治療后活檢組織中T細(xì)胞表達(dá)的IFN-γ顯著減少，而IFX和腸道激活的T細(xì)胞表達(dá)的跨膜TNF-α結(jié)合并不誘導(dǎo)補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞溶解、細(xì)胞凋亡或增生，基于IFX對(duì)TNF-α的中和作用，研究者認(rèn)為IFX至少能減少兩種前炎性細(xì)胞因子的水平而降低疾病的活動(dòng)性。

2.2 IFX治療CD時(shí)影響Treg以及Th的分化 CD患者外周血中FOXP3+CD4+Treg下降，而在腸道黏膜淋巴樣組織中上升［14-15］。Kato等［9］發(fā)現(xiàn)在每次IFX治療后外周血中均上升，但是只有在第1次注射后12 hTreg上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)研究通過檢測(cè)IFN-γ/IL-4、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β (transforming growth factor-β，TGF-β)/IL-6、IFN-γ/ IL-17的比值分別表示Th1/Th2、Treg/Th1、Th1/Th17的平衡，研究發(fā)現(xiàn)IFN-γ/IL-4比值減小，TGF-β/IL-6比值增大，IFN-γ/IL-17比值減小，這些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說明單次注射IFX能夠促進(jìn)原始Th向調(diào)節(jié)細(xì)胞的分化，恢復(fù) Th1與 Th2、Th17、Treg的平衡。Ricciardelli等［16］研究關(guān)注兒童 CD患者的腸道病變黏膜中Foxp3 Treg的變化，將健康組與傳統(tǒng)療法治療的CD組、IFX治療的CD組分別比較，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IFX治療后的CD組中病變黏膜中的Foxp3 mRNA表達(dá)較前明顯增加，因此研究者認(rèn)為IFX中和TNF-α，減少了TNFR2與TNFα的結(jié)合，減少 Treg溶解，使 Foxp3 mRNA表達(dá)增加。Hvas等［17］研究發(fā)現(xiàn)在IFX治療后CD患者外周血中Foxp3+CD4+Treg無明顯升高，僅能夠觀察到淋巴細(xì)胞和腸道Th表達(dá)的黏膜整合蛋白α4β4的增多。以上各項(xiàng)研究說明IFX治療影響CD患者的免疫環(huán)境，而IFX治療前后這些變化與臨床療效之間可能存在著的某種關(guān)系，目前也有一定的研究。

3 IFX治療后免疫環(huán)境的變化與臨床療效的關(guān)系

Rintam?ki等［18］以15例CD患者作為研究對(duì)象，分析治療前Foxp3、TNFR、IFN-γ與疾病的嚴(yán)重性及IFX治療臨床效果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)治療前血清中Foxp3和TNFR濃度低的患者疾病較重，這些患者使用IFX后治療效果更好。Di Sabatino等［19］將20例CD患者在IFX治療后根據(jù)CD疾病活動(dòng)指數(shù)的變化分為臨床應(yīng)答組(CD疾病活動(dòng)指數(shù)值下降≥70或肛周CD活動(dòng)指數(shù)值下降)和無應(yīng)答組，檢測(cè)Treg、TGF-β、IL-10在IFX治療前后的變化，臨床應(yīng)答組在治療10周后Treg、TGF-β及IL-10濃度均升高，其余組無明顯變化，而治療前血清中TGF-β在臨床應(yīng)答的CD患者中較無臨床應(yīng)答組低，IL-10則無明顯區(qū)別。Detková等［20］研究了IFX治療后0、1、5個(gè)月時(shí)CD患者血清IL-10的變化，發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)答組IL-10在1個(gè)月后明顯下降，并保持下降趨勢(shì)，而在無臨床應(yīng)答組中IL-10在1個(gè)月后明顯上升，并保持不變，提示IL-10濃度變化可能與患者對(duì)IFX的臨床應(yīng)答存在某種關(guān)系。Agnholt等［21］發(fā)現(xiàn)11例瘺管性CD患者在IFX治療8周后完全緩解(CD疾病活動(dòng)指數(shù)＜150)，其血清IL-10和TNF-α在治療26周時(shí)均下降，且IL-10持續(xù)下降至54周，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在治療過程中IFN-γ增加時(shí)預(yù)示著疾病的惡化以及復(fù)發(fā)，瘺管黏膜的愈合與上述細(xì)胞因子的下降存在密切關(guān)系。此外，有研究在臨床應(yīng)答CD患者中發(fā)現(xiàn)IFX治療后血清中可溶性IL-15受體α和IL-15/可溶性IL-15受體α的復(fù)合物升高，IL-15下降［22］。目前關(guān)于IFX治療CD后，TNF-α與臨床應(yīng)答的關(guān)系仍存在爭(zhēng)論。在一項(xiàng)以瘺管性CD為對(duì)象的研究中發(fā)現(xiàn)，臨床應(yīng)答組治療前的TNF-α濃度較無臨床應(yīng)答組高，但是在治療過程中 TNF-α無明顯改變［23］。Herfarth等［24］發(fā)現(xiàn)CD患者IFX治療后臨床應(yīng)答組治療前TNF-α濃度較無臨床應(yīng)答組低。也有人認(rèn)為CD患者IFX治療前血液中TNF-α濃度不會(huì)影響臨床應(yīng)答，與疾病的活動(dòng)性也無相關(guān)性［25-26］。此外，在研究IFX治療過程中腸道黏膜固有層TNF-α濃度變化時(shí)發(fā)現(xiàn)，在IFX治療后黏膜固有層TNF-α的增加可能預(yù)示著疾病的急性復(fù)發(fā)［27］。

4 小結(jié)

目前，研究發(fā)現(xiàn)IFX對(duì)于CD以及瘺管性CD均有明顯的誘導(dǎo)緩解作用，能夠促進(jìn)黏膜的愈合，減少激素的不良反應(yīng)，同時(shí)上調(diào)Treg的免疫活性，恢復(fù)Th的平衡［26］。但I(xiàn)FX治療后CD患者免疫及細(xì)胞因子的變化及其與治療應(yīng)答間的關(guān)系目前仍無定論。能否在CD治療前通過測(cè)定免疫細(xì)胞因子的濃度來判斷患者對(duì)于IFX治療的敏感性?能否通過測(cè)定IFX治療前后細(xì)胞因子的變化規(guī)律來判斷疾病的預(yù)后情況，需要進(jìn)一步研究。

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