趙杼沛，彭江云

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，云南 昆明650021）

彭江云教授，是云南省名中醫(yī)，碩士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科風(fēng)濕病協(xié)作組專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家、骨痹分組組長(zhǎng)。師從全國(guó)第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名中醫(yī)、原云南省中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)吳生元教授，深得吳氏學(xué)術(shù)真?zhèn)鳎ㄖ嗅t(yī)學(xué)家吳佩衡學(xué)術(shù)思想經(jīng)驗(yàn)），從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作近30年，創(chuàng)新和發(fā)展了扶陽(yáng)學(xué)術(shù)理論與實(shí)踐，擅長(zhǎng)附子、桂枝在臨床中的應(yīng)用，尤其對(duì)玉屏風(fēng)桂枝湯的應(yīng)用有獨(dú)到之處，常用其治療衛(wèi)陽(yáng)不固、衛(wèi)氣虛弱、營(yíng)衛(wèi)不和，外邪侵襲諸證，并取得顯著的臨床療效。

玉屏風(fēng)桂枝湯，由宋·陳自明《管見(jiàn)大全良方》玉屏風(fēng)散與仲景《傷寒論》桂枝湯合方加味而成。方由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、桂枝、杭芍、細(xì)辛、川芎、生姜、大棗、甘草等組成。方中黃芪益氣固表，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，防風(fēng)走表而散風(fēng)邪，合黃芪、白術(shù)以達(dá)益氣祛邪之效，且黃芪得防風(fēng)，固表而不留邪，防風(fēng)得黃芪，祛邪而不傷正；桂枝解肌發(fā)表，散外感風(fēng)邪，芍藥益陰斂營(yíng)，桂、芍相合，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營(yíng)弱，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使腠理密固；生姜辛溫，助桂枝解肌發(fā)表，大棗助白芍以和營(yíng)，姜、棗合用，還可生發(fā)脾胃，益氣補(bǔ)中，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；細(xì)辛芳香，宣泄郁滯，而能上達(dá)巔頂，旁達(dá)百骸，疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚；川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛，合細(xì)辛共奏疏風(fēng)通絡(luò)，行氣祛邪之效；甘草益氣和中，即可合桂枝以解肌，合芍藥以益陰，亦用以調(diào)和諸藥。臨床適用于表虛之人，感受風(fēng)寒，癥見(jiàn)惡風(fēng)汗出，身楚倦怠，流涕，咳嗽，咯痰無(wú)力，關(guān)節(jié)疼痛，皮膚瘙癢，舌淡苔白，脈緩或浮虛者。彭江云教授臨證常以此方靈活加減，治療感冒、支氣管炎、鼻竇炎、鼻黏膜炎、風(fēng)疹、隱疹、痹證等疾病，取得良好臨床療效，現(xiàn)擇舉病案4則，以供學(xué)習(xí)參考。

1 營(yíng)衛(wèi)不和，氣虛外感風(fēng)寒

陳某，女，54歲，于2011年2月21日初診?；颊叻磸?fù)感冒4月余，3天前因天氣變化，未及時(shí)加衣，出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，出汗，頸部及雙側(cè)肩臂部酸痛，語(yǔ)聲稍低，神疲乏力，納少，眠尚可，小便可，大便難解。舌淡胖，苔白，脈浮緊。中醫(yī)診斷：感冒（營(yíng)衛(wèi)不和，氣虛感冒）。方藥：玉屏風(fēng)桂枝湯加炙麻黃、羌活、秦艽、葛根、柴胡。3劑，水煎服，1日3次。2月25日復(fù)診，訴發(fā)熱惡寒已無(wú)，肩頸部酸痛有所緩解，精神改善，出汗多，故以原方加減，改炙麻黃為炙麻黃根、去葛根、柴胡，加威靈仙、浮小麥、倒提壺，5劑，繼服1周，諸癥消失，囑其注意加衣保暖，平時(shí)多活動(dòng)。

按：《醫(yī)方考》曰：“衛(wèi)氣一虧，則不足以固津液，此自汗之由也。”《傷寒論》曰：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，……，桂枝湯主之。”故方用玉屏風(fēng)桂枝湯，益氣解表，疏風(fēng)散寒；配以炙麻黃以散在表之寒邪，羌活入太陽(yáng)經(jīng)去頸肩部疼痛，柴胡和解退熱、葛根發(fā)表解肌，共奏益氣解表，疏風(fēng)散寒之效。二診方中去炙麻黃改用炙麻黃根以斂汗固表，加威靈仙助羌活祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，緩解肩頸部酸痛，浮小麥、倒提壺以益氣斂陰止汗。

2 衛(wèi)氣虛弱，風(fēng)寒閉阻之尪痹

李某，女，65歲，于2011年5月9日初診?；颊?年前診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，自發(fā)病以來(lái)，雙手近端指關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，屈伸不利，晨僵大于1 h，雙腕、雙肘、雙肩，下肢關(guān)節(jié)游走性疼痛，自汗，動(dòng)則尤甚，背部怕冷，胃部時(shí)隱痛，納眠尚可，小便可，大便稀。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緩。中醫(yī)診斷：尪痹（營(yíng)衛(wèi)不和，風(fēng)寒閉阻）。方藥：玉屏風(fēng)桂枝湯加炙麻根、羌活、秦艽、獨(dú)活、懷牛膝、威靈仙、伸筋草、浮小麥、倒提壺、茯苓、白蔻仁。5劑，水煎服，1日3次。2011年5月16日二診，服藥后雙手近端指關(guān)節(jié)腫脹有所消退，活動(dòng)改善，雙腕、雙肘、雙肩關(guān)節(jié)及胃部疼痛減輕。因其為慢性病，故囑其堅(jiān)持服藥，并隨癥加減，汗出減少時(shí)，去浮小麥、倒提壺，服藥10周后，諸癥均有所緩解，已無(wú)明顯晨僵，2011年8月12日來(lái)診，病情控制良好，四肢關(guān)節(jié)腫痛消失，日常生活如常人。

按：據(jù)患者舌脈癥，辨證為衛(wèi)氣虛弱，風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)之尪痹?！豆沤衩t(yī)方論》曰：“防風(fēng)，治風(fēng)之仙藥，上清頭面七竅，內(nèi)除骨節(jié)疼痹、四肢攣急，為風(fēng)藥中之潤(rùn)劑。黃芪無(wú)汗能發(fā)，有汗能止，功同桂枝，是補(bǔ)劑中之風(fēng)藥也。白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土即以寧風(fēng)也。夫以防風(fēng)之善驅(qū)風(fēng)，得黃芪以固表，則外有所衛(wèi)，得白術(shù)以固里，則內(nèi)有所據(jù)，風(fēng)邪去而不復(fù)來(lái)?！庇糜衿溜L(fēng)散合桂枝湯益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫經(jīng)散寒；加羌活、秦艽、獨(dú)活、懷牛膝、威靈仙、伸筋草祛風(fēng)濕、舒經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛，浮小麥、倒提壺?cái)筷幹购梗蜍?、白蔻仁固護(hù)脾胃。

3 衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)寒外襲之肩痹

陳某，女，39歲，于2011年5月20日初診。患者昨日勞累后汗出感受風(fēng)寒，出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛，后伸、上舉活動(dòng)受限，行X線檢查示正常，平素怕冷，胃部偶有不適，納眠尚可，二便如常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。中醫(yī)診斷：肩痹（衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)寒外襲）。方藥：玉屏風(fēng)桂枝湯加炙麻黃、羌活、秦艽、威靈仙、伸筋草、姜黃。5劑，水煎服，1日3次。2011年5月27日二診，服藥后右肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動(dòng)改善。故守前方去姜黃，加茯苓，菖蒲，白蔻仁，繼服5劑，疼痛及活動(dòng)不利等癥消失。

按：隋·巢元方《諸病源候論》提出“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人肩背拘急也。”患者平素陽(yáng)虛，急性起病，乃衛(wèi)陽(yáng)不固，易感受風(fēng)寒，風(fēng)性數(shù)變，寒為陰邪，其性凝滯，風(fēng)寒遏阻氣血，經(jīng)絡(luò)不通，故肩關(guān)節(jié)疼痛。用玉屏風(fēng)桂枝湯，益氣固表，助衛(wèi)陽(yáng)，通經(jīng)絡(luò)，加羌活、秦艽、威靈仙、伸筋草祛風(fēng)除濕、消腫止痛；姜黃活血行氣，通經(jīng)止痛。

4 營(yíng)衛(wèi)不和，氣虛血瘀之斑疹

夏某，女，35歲，于2010年9月17日初診。患者平素汗出過(guò)多，面色白，神疲乏力，1月前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮膚瘀點(diǎn)，大小不等，自行消退，后反復(fù)發(fā)作，診斷為“過(guò)敏性紫癜”，紫癜色紫暗，關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，舌體胖，有瘀斑，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：斑疹（營(yíng)衛(wèi)不和，氣虛血瘀）。方藥：玉屏風(fēng)桂枝湯加刺蒺藜、五加皮、蛇床子、紫草。5劑，水煎服，1日3次。2010年9月24日二診，服藥后臀部瘀點(diǎn)消失，雙下肢瘀點(diǎn)顏色變淡、新出瘀點(diǎn)有所減少，因其素體氣虛，需長(zhǎng)期調(diào)理，故囑患者繼續(xù)服藥，并隨癥加減，伴瘙癢時(shí)，加地膚子，胃部不適時(shí)，加石菖蒲、白蔻仁，睡眠不佳時(shí)，加炙遠(yuǎn)志、炒棗仁。8周后瘀點(diǎn)明顯消退，隨訪1年余，病情未反復(fù)。

按：《古方選注》云：“黃芪性鈍，防風(fēng)性利，鈍者受利者之制耳；惟其受制，乃能隨防風(fēng)以衛(wèi)于周身而固護(hù)表氣，故曰玉屏風(fēng)?！薄冻煞奖阕x》曰：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當(dāng)先建立中氣，故以白術(shù)之補(bǔ)脾建中者為君，復(fù)以黃芪固表益衛(wèi)，得防風(fēng)之善行善走者，散中寓補(bǔ)，補(bǔ)內(nèi)兼疏?！惫视糜衿溜L(fēng)桂枝湯益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加刺蒺藜、五加皮、蛇床子、紫草以祛風(fēng)除濕，活血化瘀。

綜合以上病例，導(dǎo)師彭江云教授治療衛(wèi)陽(yáng)不固、衛(wèi)氣虛弱、營(yíng)衛(wèi)不和，外邪侵襲之病證，注重異病同治、標(biāo)本同治；益氣助陽(yáng)，固護(hù)衛(wèi)氣兼疏散外邪；時(shí)方經(jīng)方合用，以玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減成方，靈活配伍；擅用藥對(duì)，黃芪與防風(fēng)、桂枝與杭芍、細(xì)辛與川芎、羌活與秦艽、獨(dú)活與懷牛膝、浮小麥與倒提壺等協(xié)調(diào)配合，以增藥效，其辨證論治經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)生好好總結(jié)，并在今后的行醫(yī)過(guò)程中不斷體會(huì)，加以運(yùn)用。