周明利，馮 駿，屈天榮

（1.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管科，陜西 西安710061；2.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腦血管科，陜西 西安710061）

DSA和MRA檢測在亞急性自發(fā)性腦出血診斷中應(yīng)用的價值比較

周明利1，馮 駿2，屈天榮1

（1.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管科，陜西 西安710061；2.西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腦血管科，陜西 西安710061）

目的：探討核磁共振血管造影 （MRA）和數(shù)字減影血管造影 （DSA）技術(shù)診斷亞急性期自發(fā)性腦出血患者腦血管結(jié)構(gòu)異常的臨床價值，為腦血管結(jié)構(gòu)異常的檢查提供臨床依據(jù)。方法：選擇亞急性自發(fā)性腦出血發(fā)病1周內(nèi)的患者183例，使用DSA和MRA法檢測亞急性自發(fā)性腦出血患者的基本結(jié)構(gòu)血管異常。結(jié)果：MRA和DSA檢測，頂葉、額葉和豆狀核3個部位自發(fā)性腦出血的幾率最大，分別占全部出血部位的17.5%、16.9%和14.2%；存在腦血管結(jié)構(gòu)異?；颊叩哪挲g、高血壓的發(fā)生率小于不存在腦血管結(jié)構(gòu)異?；颊?（P＜0.05），亞急性自發(fā)性腦出血與患者年齡、高血壓發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系 （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）；MRA和DSA檢測腦血管畸形率差異無統(tǒng)計學意義；以DSA為診斷金標準，MRA檢測腦血管畸形靈敏度特異度分別為98.8%和96.9%。結(jié)論：MRA與DSA均可應(yīng)用于診斷亞急性自發(fā)性腦出血患者的血管結(jié)構(gòu)異常，MRA有無創(chuàng)性的優(yōu)勢，更值得臨床推廣。

亞急性自發(fā)性腦出血；核磁共振血管造影；數(shù)字減影血管造影

亞急性自發(fā)性腦出血的發(fā)病原因比較復(fù)雜，潛在的血液疾病或血管結(jié)構(gòu)異常如血液病、動脈炎、煙霧病、高血壓動脈硬化、腦血管畸形和先天性腦動脈瘤等均可成為其病因。及早明確自發(fā)性或創(chuàng)傷性腦出血的病因?qū)τ诜e極治療原發(fā)病、預(yù)防疾病再發(fā)有重要意義［1］。常規(guī)導管造影、數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）和核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）檢測腦動靜脈畸形、腦動脈瘤或動靜脈瘺可以協(xié)助醫(yī)生觀察腦動靜脈形態(tài)學變化［2］。不同的檢測方法各有其利弊，而國內(nèi)外關(guān)于亞急性自發(fā)性腦出血的檢測性研究較少［3］。本研究對亞急性自發(fā)性腦出血患者采用了2種方法進行檢測，比較2種方法的差異，旨在為臨床醫(yī)生選擇相應(yīng)的檢查方法提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年1月在本院血管科住院的亞急性自發(fā)性腦出血發(fā)病1周內(nèi)的患者。納入標準：①符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議修訂的亞急性自發(fā)性腦出血診斷標準［4］；②有相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；③24h內(nèi)電腦斷層掃描證實自發(fā)性腦出血的診斷；④患者知情同意。排除標準：①血液??；②顱內(nèi)炎癥；③顱內(nèi)占位病變；④顱腦外傷。共納入患者183例，入選患者中男性97例，女性86例，年齡18～81歲，平均年齡為 （43.7±14.9）歲；入選患者中有局灶性神經(jīng)功能障礙癥狀78例，意識下降52例，癲癇發(fā)作11例，頭痛66例，高膽固醇血癥12例?；颊咧胁l(fā)高血壓患者52例；并發(fā)糖尿病者6例，1例患者入院時有心房顫動缺血性心臟病病史，3例患者曾服用阿司匹林。

1.2 DSA檢查方法 所有患者在發(fā)病1周內(nèi)，應(yīng)用大型平板血管造影機 （菲利普公司）進行檢查。通過股動脈穿刺，插入導管選擇頭頸部椎動脈和雙側(cè)頸內(nèi)動脈造影檢查，分別行正位、側(cè)位和雙側(cè)斜位檢查，常規(guī)攝取正側(cè)位DSA圖像，并將圖像導入DSA三維工作站進行后期圖像處理。造影條件：雙側(cè)頸內(nèi)動脈總量為8mL、流率為4mL·s－1、壓力為300Pa；雙側(cè)椎動脈總量為7mL、流率為3mL·s－1、壓力為300Pa；X線延遲均為0.6s。3D－DSA造影時總量為18mL，流率為3～4mL·s－1，壓力為300Pa。所有影像資料均經(jīng)過影像科和神經(jīng)外科各2名介入專家進行評價。

1.3 MRA檢查方法 使用時間飛躍法磁共振血管造影 （TOF MRA）采集數(shù)據(jù)，原始數(shù)據(jù)圖像傳輸至工作站，利用工作站進行處理，重建全腦血管的三維最大密度投影圖像。根據(jù)病變性質(zhì)不同，采用不同的成像方法加以比較。從不同角度觀察亞急性自發(fā)性腦出血及其與周圍重要血管、骨骼和組織的關(guān)系。MRA參數(shù)：TR平面為19ms，三維為50ms；TE平面為4.4ms，三維為8.2ms；射頻偏轉(zhuǎn)角GRE平面為60°，三維為20°；矩陣平面為256×160，三維為512×256；層厚平面為2mm。

1.4 圖像分析及評價 圖像分析包括 Willis環(huán)、大腦后動脈系統(tǒng) （PCA）、大腦中動脈系統(tǒng)（MCA）和大腦前動脈系統(tǒng) （ACA）。動脈分級：Ⅰ級為各動脈主干，Ⅱ級為第1級分支，Ⅲ級為第2級分支，Ⅳ級為第3級分支，Ⅴ級為遠端皮層支。Willis環(huán)系統(tǒng)包括前交通動脈 （ACoA）、雙側(cè)大腦前動脈A1、后動脈P1、中動脈M1段。所有影像資料均經(jīng)過影像科和神經(jīng)外科介入組專家各2名進行評價。以DSA作為標準對照，評價TOF MRA對顱內(nèi)動脈系統(tǒng)各級分支和Willis環(huán)的顯示情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 15.0軟件數(shù)據(jù)處理。2種方法發(fā)現(xiàn)相應(yīng)血管異常的數(shù)目比較采用χ2檢驗，亞急性期血管結(jié)構(gòu)異常及各相關(guān)因素的相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 亞急性自發(fā)性腦出血患者出血部位的分布MRA和DSA檢測，頂葉、額葉和豆狀核3個部位自發(fā)性腦出血的幾率最大，分別為32、31和26例，分別占全部出血部位的17.5%、16.9%和14.2%。出血部位為腦干10例 （5.5%）、小腦12例 （6.6%）、前 額 葉 31 例 （16.9%）、 顳 葉23例 （12.6%）、 頂 葉 32 例 （17.5%）、 枕 葉20例 （10.9%）、丘 腦 14 例 （7.7%）、 豆 狀 核26例 （14.2%）、尾狀核 5 例 （2.7%）、矢 狀 線7例 （3.8%）、胼胝體3例 （1.6%）。

2.2 MRA和DSA檢測亞急性自發(fā)性腦出血患者腦血管數(shù)量 ACA、MCA和PCA均為雙側(cè)，共有366段血管進入評價。MRA與DSA檢出ACA的平均數(shù)分別為 （4.17±1.23，4.52±1.41），檢出 MCA 的平均數(shù)分別為 （7.25±0.86，7.57±0.93），檢出PCA的平均數(shù)分別為 （3.15±0.74，3.67±0.91），2種方法檢出 ACA、MCA和PCA平均分支數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

2.3 MRA和DSA檢測亞急性自發(fā)性腦出血患者Willis環(huán) 183例Willis環(huán)血管總計1 647段，DSA 檢 查 顯 示 1 271 （77.2%） 段， 未 顯 示376（22.8%）段。MRA 評價 AcoA、PcoA、A1段、M1段和P1段的靈敏度分別為95.5%、90.9%、99.0%、98.6%和99.0%，特異度分別為92.6%、83.5%、94.4%、100%和95.7%。

2.4 MRA和DSA檢測亞急性自發(fā)性腦出血患者腦血管畸形率 MRA與DSA檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤并發(fā)腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、腦橋動靜脈畸形、海綿狀血管畸形、微血管出血和腦腫瘤，動靜脈畸形尺寸范圍為4～58mm，平均直徑（18.7±10.4）mm。以 DSA 為金標準，MRA 檢測腦血管畸形靈敏度和特異度分別為98.8%和96.9%。見表1和圖1。

表1 MRA和DSA檢測亞急性自發(fā)性腦出血患者腦血管畸形率Tab.1 The rates of cerebrovascular malformation in patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage detected by MRA and DSA ［n（η／%）］

圖1 MRI和DSA檢測亞急性自發(fā)性腦出血患者腦血管畸形Fig.1 Cerebrovascular malformation of patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage detected by MRI and DSAA，B：Later detection；C，D：Anteroposterior detection；A，C：MRA；B，D：DSA.

2.5 亞急性自發(fā)性腦出血患者血管結(jié)構(gòu)異常影響因素分析 存在腦血管結(jié)構(gòu)異常組患者年齡、高血壓的發(fā)生率均小于不存在腦血管結(jié)構(gòu)異常組 （t＝3.16，χ2＝2.87，P＜0.05）。性別、頭痛、神經(jīng)系統(tǒng)損害、癲癇、糖尿病、高膽固醇血癥和意識下降組間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。亞急性自發(fā)性腦出血與患者性別、頭痛、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害、癲癇、高膽固醇血癥、血糖控制水平等無相關(guān)關(guān)系，與患者年齡、高血壓成正相關(guān)關(guān)系 （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）。見表2。

3 討 論

使用DSA排除潛在的血管異常以區(qū)分急性和亞急性階段病變是比較傳統(tǒng)的模式。DSA是診斷血管疾病的金標準，然而，DSA是一種侵入性的手段，有許多的并發(fā)癥和不足［5－6］。有文獻報道［7］：約0.9%～2.3%患者有發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的可能，如缺血性腦卒中和動脈瘤的破裂，也可加重和誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生；約0.6%患者會出現(xiàn)嚴重內(nèi)科并發(fā)癥，如腹股溝血腫、外周血管血栓形成、一過性低血壓和動靜脈瘺等；約0.3%患者會出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺損。DSA對所有自發(fā)的顱內(nèi)出血的診斷是不確定的，可能會掩蓋小的血管異常引起的急性顱內(nèi)出血。本研究結(jié)果顯示：亞急性自發(fā)性腦出血患者腦血管畸形占46.4% （85／183），與Flint等［8］的研究結(jié)果相近。

表2 亞急性自發(fā)性腦出血患者血管結(jié)構(gòu)異常影響因素分析Tab.2 Analysis of the influence factors of vascular structure abnormalities in patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage ［n（η／%）］

MRA是非侵入性的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)隱匿性血管病變?nèi)绾＞d狀血管畸形和腦腫瘤［9］。隨著快速掃描序列、線圈和磁體的發(fā)展，出現(xiàn)了抑制背景、提高信躁比的磁共振系統(tǒng)TOF MRA。TOF MRA檢查顱內(nèi)微血管系統(tǒng)的優(yōu)勢在于不受靜脈和顱底骨質(zhì)干擾，圖像空間分辨率高，廣泛用于顱頸部血管評價。本研究結(jié)果表明：在顱部血管顯影中TOF MRA與DSA均能很好顯示三大動脈系統(tǒng)主干及其分支和顱底Willis環(huán)情況。

MRA技術(shù)作為一種全新的無損傷血管成像方法［10］，具有與常規(guī)血管造影相似的圖像顯示方式，同時具有無放射性損害、無創(chuàng)傷、非侵入性、適應(yīng)癥廣和經(jīng)濟快捷的優(yōu)點，已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。MRA能可視化檢查腦動靜脈畸形、隱匿性血管結(jié)構(gòu)異常。國外研究［11］已經(jīng)報道了 MRA檢測硬腦膜動靜脈瘺的技術(shù)，在放射治療文獻中闡述了MRI／MRA可揭示腦動靜脈畸形病灶的論點。必須強調(diào)的是檢查應(yīng)在急性期，因為有些患者通常是由于腦動脈瘤外圍相關(guān)的動靜脈畸形發(fā)生破裂［12］。本研究結(jié)果表明：MRA對血管結(jié)構(gòu)異常具有較高的敏感性和特異性，MRA檢測腦血管畸形靈敏度和特異度分別為98.8%和96.9%。2種方法均顯示頂葉、額葉和豆狀核3個部位自發(fā)性腦出血的幾率最大，存在腦血管結(jié)構(gòu)異常組年齡、高血壓的發(fā)生率顯著小于不存在腦血管結(jié)構(gòu)異常組，亞急性自發(fā)性腦出血與患者年齡、高血壓成正相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，MRA與DSA均可應(yīng)用于診斷亞急性期自發(fā)性腦出血血管結(jié)構(gòu)異常，MRA可以詳細的評估腦血管畸形和硬腦膜動靜脈瘺［13］，尤其在自發(fā)性顱內(nèi)血腫亞急性階段的臨床應(yīng)用中可能會取代DSA，成為急性期自發(fā)性潛在的蛛網(wǎng)膜下腔出血血管異常的首選篩查工具。

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Comparison of application value of DSA and MRA in diagnosis of subacute spontaneous intracerebral hemorrhage

ZHOU Ming－li1，F(xiàn)ENG Jun2，QU Tian－rong1
（1.Department of Cardiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Medical College，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China；2.Department of Cerebral Vessels，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Medical College，Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China）

ObjectiveTo explore the clinical value of digital subtraction angiography（DSA）and magnetic resonance angiography（MRA）in diagnosis of cerebral vascular structural abnormalities in the patients with spontaneous cerebral hemorrhage in subacute phase，and to provide clinical basis for detection of cerebral vascular structural abnormalities.Methods183patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage within 1week were selected，the vascular structures of the patients were detected by DSA and MRA，and the influence factors were analyzed.ResultsThe DSA and MRA results showed that the parietal lobe，frontal lobe，and lenticular nucleus had the largest incidence rates of spontaneous intracerebral hemorrhage，and accounted for 17.5%，16.9%，and 14.2%，respectively.The age and the incidence of the hypertension of the patients with cerebral vascular structural abnormalities were significantly lower than those of the patients without cerebral vascular structural abnormalities（P＜0.05）.There were positive correlations between subacute spontaneous cerebral hemorrhage and the age and the incidence of hypertension （r＝0.43，r＝0.46，P＜0.05）.The rates of cerebrovascular malformation detected with MRA and DSA had no statistically significant difference.The DSA was regarded as detection gold standard，the sensitivites and specificities of MRA in detection of cerebrovascular malformation were 98.8%and 96.9%.ConclusionThe abnormal vascular structures of patients with subacute spontaneous intracerebral hemorrhage can be detected mostly by MRA and DSA.MRA has the advantages of non－invasion，which is worthy to be applied in clinic.

subacute spontaneous intracerebral hemorrhage；magnetic resonance angiography；digital subtraction angiography

R651.1

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1209－05

2012－04－05

陜西省科技廳科技攻關(guān)項目資助課題 （2006K13－G7）

周明利 （1963－），女，陜西省西安市人，主管技師，醫(yī)學本科，主要從事心血管疾病的基礎(chǔ)和臨床研究。

馮 駿 （Tel：029－85323443，E－mail：1223134642＠qq.com）