林華陽(yáng)，林 潔，饒福東，楊錫馨，陳 剛，林 瑋，盧 希

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，福建 福州350004）

老年人日間肛腸手術(shù)中等比重羅哌卡因單次腰麻合理劑量的應(yīng)用及其安全性評(píng)價(jià)

林華陽(yáng)，林 潔，饒福東，楊錫馨，陳 剛，林 瑋，盧 希

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，福建 福州350004）

目的：探討老年人日間肛腸手術(shù)中等比重羅哌卡因頭高足低體位單次腰麻的合理劑量，并對(duì)其安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，為老年人日間肛腸手術(shù)的臨床麻醉提供依據(jù)。方法：老年肛腸病手術(shù)患者120例隨機(jī)分為羅哌卡因0.8、1.0、1.3和1.5mL組，每組30例，各組患者均給予1%羅哌卡因與腦脊液分次混合液，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔分別注入0.8、1.0、1.3和1.5mL，觀察患者麻醉效果、生命體征、麻醉平面固定時(shí)間、術(shù)后麻醉完全恢復(fù)時(shí)間、不良反應(yīng)等。結(jié)果：隨著羅哌卡因劑量增加，各組患者生命體征變化和感覺平面固定時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；最高阻滯平面≤T5－8發(fā)生率變化比較，羅哌卡因1.3和1.5mL組均大于羅哌卡因0.8和1.0mL組 （P＜0.05）；羅哌卡因1.5mL組感覺阻滯維持時(shí)間最長(zhǎng)，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)中肌松程度比較，羅哌卡因0.8mL組欠佳，而羅哌卡因1.0、1.3、1.5mL組均能滿足手術(shù)要求，與羅哌卡因0.8mL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；羅哌卡因0.8mL組術(shù)中牽拉腹痛發(fā)生率高，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；羅哌卡因1.3和1.5mL組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全消退時(shí)間最長(zhǎng)，與羅哌卡因0.8mL組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），但羅哌卡因1.5mL組患者需術(shù)后導(dǎo)尿的發(fā)生率最高，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論：老年人日間肛腸手術(shù)應(yīng)用1%羅哌卡因分次腦脊液稀釋實(shí)施頭高足底體位下等比重單次腰麻劑量以1.0～1.3mL為宜，患者生命體征平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。

羅哌卡因；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，單次；合理劑量；肛腸手術(shù)

羅哌卡因腰麻的成人用量一般介于8.0～22.5mg，在一定范圍內(nèi)其阻滯完善程度與劑量呈相關(guān)性［1］，劑量增大，達(dá)到完全運(yùn)動(dòng)阻滯的比例也逐漸增加。羅哌卡因麻醉效果雖好，但對(duì)軟腦膜血管的收縮作用強(qiáng)，一次性注入1%羅哌卡因可造成脊髓缺血損傷［2］。國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年人日間肛腸手術(shù)中分次稀釋、分次注藥實(shí)施等比重羅哌卡因單次腰麻的合理劑量未見相關(guān)報(bào)道。本研究在頭高足低體位下將不同劑量羅哌卡因分次與腦脊液稀釋后，注入蛛網(wǎng)膜下腔，通過探討麻醉方法、用藥適宜劑量及安全性，闡明1%羅哌卡因用于單次腰麻在日間老年人肛腸手術(shù)中的劑量－效應(yīng)關(guān)系，旨在為老年人日間肛腸手術(shù)的臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月—2011年10月本院肛腸疾病中心住院的老年肛腸疾病患者120例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男性75例，女性45例，年齡 65～78 歲，平均年齡 （68.3±3.9）歲，體質(zhì)量46～78kg，平均體質(zhì)量 （57.8±16.1）kg。按隨機(jī)數(shù)字表余數(shù)將先后入院的研究對(duì)象隨機(jī)分為羅哌卡因0.8、1.0、1.3和1.5mL組，每組各30例。各組患者經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔分別與腦脊液分次混合注入1%羅哌卡因0.8、1.0、1.3和1.5mL。同一批號(hào)的鹽酸羅哌卡因 （耐樂品，Sweden，注 冊(cè) 證 號(hào)H20020248）由AstraZeneca公司提供，一次性使用椎管內(nèi)麻醉穿刺包 （AS－E／SⅡ型）由珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)提供。手術(shù)種類有：高位復(fù)雜性肛門直腸瘺切開掛線術(shù)、復(fù)發(fā)性肛門直腸瘺切開掛線術(shù)、痔上黏膜環(huán)切訂合術(shù) （PPH）、嚴(yán)重肛門直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)和超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等，手術(shù)時(shí)間 18～46min，平均手術(shù)時(shí)間 （23.6±7.2）min。術(shù)者待麻醉后手術(shù)體位下消毒鋪巾開始手術(shù)。本研究中麻醉操作由同一高年資麻醉醫(yī)師執(zhí)行，麻醉平面由另外一名麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)記錄，術(shù)中肌松由同一組術(shù)者進(jìn)行評(píng)價(jià)。排除椎管內(nèi)麻醉禁忌、硬膜外穿刺針刺破硬脊膜和腦脊液回抽不順暢患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署患者知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者未用任何術(shù)前藥，入室后監(jiān)測(cè)血壓 （BP）、心率 （HR）、心電圖 （ECG）、STT分析和脈搏血氧飽和度 （SpO2）。用22G靜脈留置針開放1條上肢靜脈通道，按需輸入乳林格氏液預(yù)先擴(kuò)容。所有患者均取側(cè)臥、頭高足低30°體位下施行單次椎管內(nèi)麻醉，患者均采用L3－L4間隙先用16G穿刺針行正中入路法硬膜外穿刺，確認(rèn)硬膜外針位于硬膜外腔后，推入25G腰麻針，見無色透明腦脊液流出時(shí)，用帶有局麻藥的2mL針筒順勢(shì)抽取腦脊液至2.3mL，先緩慢注入1.2mL，再次順暢抽取腦脊液至2.0mL后又注入1.0mL，最后緩慢抽取腦脊液至1.5mL后全部緩慢注入 （速度均為0.10～0.20mL·s－1）。所有患者以弓形體位實(shí)施腰麻針穿刺，以確保腦脊液回抽順暢。5min后將手術(shù)床搖平。除手術(shù)體位為膀胱截石位患者需要麻醉操作完成后改變體位外，其余患者均取手術(shù)體位實(shí)施麻醉操作。設(shè)定腰麻成功的定義是5min內(nèi)到達(dá)T10平面和術(shù)中手術(shù)條件滿意，記錄患者神志、BP、HR、ECG、ST－T分析和SpO2，如術(shù)中產(chǎn)生低BP和低 HR （＜52min－1）應(yīng)及時(shí)處理，手術(shù)開始前靜注咪達(dá)唑侖2.0mg鎮(zhèn)靜，術(shù)畢送麻醉術(shù)后恢復(fù)室 （PACU）留觀，待符合離室標(biāo)準(zhǔn)后送回病房繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)定 用平頭針針刺皮膚測(cè)定感覺阻滯平面。前5min每1min測(cè)定1次，后每2min測(cè)定1次，感覺阻滯平面以針刺無痛感為準(zhǔn)，如左右兩側(cè)阻滯平面不相同，以高的一側(cè)為準(zhǔn)。記錄感覺阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面、阻滯平面固定時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間 （指感覺阻滯最高平面消退2個(gè)節(jié)段）、手術(shù)醫(yī)師肌松程度評(píng)價(jià)（佳：肌松好，滿足手術(shù)要求；一般：肌松欠佳，勉強(qiáng)手術(shù)；差：肌松差，不能手術(shù)）和術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯完全消退時(shí)間。用改良Bromage法測(cè)定下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度 （0級(jí)：無阻滯；Ⅰ級(jí)：不能抬腿；Ⅱ級(jí)：膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。感覺起效時(shí)間、阻滯平面固定時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯完全消退時(shí)間以±s表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果 各組患者手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、年齡、性別、體質(zhì)量、身高和ASA分級(jí)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。全部患者均麻醉成功。隨著羅哌卡因劑量增加，各組患者生命體征變化和感覺平面固定時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；最高阻滯平面≤T5～8發(fā)生率變化比較，羅哌卡因1.3和1.5mL組均大于羅哌卡因0.8和1.0mL組 （P＜0.05）；羅哌卡因1.5mL組感覺阻滯維持時(shí)間最長(zhǎng)，與其他組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)中肌松程度比較，羅哌卡因0.8mL欠佳，而羅哌卡因1.0、1.3和1.5mL組均能滿足要求，與0.8mL組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；羅哌卡因1.3和1.5mL組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全消退時(shí)間最長(zhǎng)，與羅哌卡因0.8mL組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較Tab.1 Comparions of the effects of sense block and motor block of patients between various groups （n＝30，±s）

表1 各組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯效果比較Tab.1 Comparions of the effects of sense block and motor block of patients between various groups （n＝30，±s）

＊ P＜0.05compared with ropivacaine 0.8mL group；△ P＜0.05compared with ropivacaine 1.0mL group；＃ P＜0.05compared with ropivacaine 1.3mL group.

Group Onset－time of sense block（t／s）Assessment of maximum sense block Fixation－time of sense block（t／min）Maintain time of sense block（t／min）Rop 218.23±29.31 221.45±28.35 237.32±31.23 256.63±26.59＊△＃Group Assessment of muscle relaxation degree ivacaine 0.8mL 1.0mL 1.3mL 1.5mL 28.21±8.12 27.33±8.26 26.53±6.26 24.72±6.53 T5－8（3）T5－8（8）T5－8（12）＊△T5－8（13）＊△13.21±3.50 15.22±3.23 16.56±3.23 15.43±3.51 Complete recovery time of motor nerve block（t／min）Bromage scale in 5minⅠⅡⅢRopivacaine 0.8mL 1.0mL 1.3mL 1.5mL Best（18）Best（28）＊Best（30）＊Best（30）＊165.51±28.65 168.32±31.22 180.19±28.53＊189.63±26.59＊18 25＊22 28＊10 19 23＊25＊2 3 4 6

2.2 各組麻醉并發(fā)癥評(píng)估 ①麻醉操作并發(fā)癥比較：腰穿時(shí)一過性放電感和注藥后下肢熱脹感，羅派卡因0.8、1.0、1.3和1.5mL組的發(fā)生例數(shù)依序分別是4、4、6、5和19、20、21、20，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；②術(shù)中循環(huán)變動(dòng)比較：麻醉后血壓下降、心動(dòng)過緩和患者自述胸悶心悸的發(fā)生例數(shù)依序分別是1、2、2、2，1、1、2、2和1、0、1、0，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；③術(shù)中牽拉反應(yīng)比較：各組術(shù)中牽拉腹痛的發(fā)生例數(shù)依序分別是6、1、0、0，羅哌卡因0.8mL組與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；④術(shù)后并發(fā)癥比較：各組術(shù)后輕微頭痛和腰背酸痛的發(fā)生例數(shù)依序分別是0、0、1、0和2、1、2、1，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；⑤術(shù)后排尿困難發(fā)生例數(shù)依序分別是2、2、6、12，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；⑥術(shù)后導(dǎo)尿發(fā)生例數(shù)依序分別是1、1、2、8，羅哌卡因1.5mL對(duì)患者需術(shù)后導(dǎo)尿的發(fā)生率最高，與其他3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

羅哌卡因是第一種純單旋式 （純S－型）映像體長(zhǎng)效局麻藥，已廣泛用于椎管內(nèi)麻醉，對(duì)脊髓神經(jīng)毒性小 （脊髓神經(jīng)毒性比較：利多卡因＝丁卡因＞布比卡因＞羅哌卡因）［3］，其具備動(dòng)靜分離特性，腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較布比卡因快。鹽酸羅哌卡因（耐樂品）是唯一獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于腰麻的羅哌卡因，其對(duì)循環(huán)抑制小，中樞神經(jīng)毒性低，且具有獨(dú)特?zé)o菌聚丙烯安瓿，降低污染風(fēng)險(xiǎn)。

日間肛腸手術(shù)要求麻醉起效要快，效果確切，對(duì)麻醉質(zhì)量要求也較高，尤其是要求肌松的手術(shù)。以往腰麻經(jīng)驗(yàn)是僅見到腦脊液就單次注射局麻藥實(shí)施單次腰麻，但這樣可能造成腰麻效果不佳［4］。等比重腰麻應(yīng)用于肛腸手術(shù)后無需重新擺體位，可減少因改變體位引起的循環(huán)波動(dòng)，提高了安全性。本研究采用多次回抽腦脊液、多次緩慢注藥方式，即腰穿時(shí)確保腦脊液每次都能順暢回抽，當(dāng)與局麻藥稀釋時(shí)，低濃度的局麻藥先與脊神經(jīng)接觸，再次回抽也確保腦脊液順暢，有利于腦脊液與局麻藥充分接觸，使阻滯更加完善，有利于及時(shí)判斷腰麻效果，減少局部局麻藥濃度過高所導(dǎo)致的馬尾綜合征的發(fā)生。

影響腰麻平面調(diào)節(jié)的因素主要有穿刺間隙的高低、患者體位、患者身長(zhǎng)、麻醉藥本身的性能、劑量、容量、比重、注藥速度和針尖斜口方向等。本研究在保證其他因素基本一致的條件下，僅研究羅哌卡因劑量對(duì)阻滯效能和平面的影響。本研究中4組羅哌卡因的劑量雖然不同，但患者麻醉誘導(dǎo)后的生命體征變化和感覺平面固定時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，感覺阻滯起效時(shí)間與劉新春等［5］應(yīng)用15.0～22.5mg進(jìn)行分類重比重腰麻的起效時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)肛腸手術(shù)應(yīng)用頭低足高體位進(jìn)行腰麻，最高阻滯平面可達(dá)T5，T5～8發(fā)生率羅哌卡因1.3和1.5mL組變化最大，羅哌卡因1.5mL組對(duì)感覺維持時(shí)間最長(zhǎng)，均與劑量相關(guān)。術(shù)中肌松評(píng)估，羅哌卡因0.8mL組麻醉平面不高、肌松不足、有牽拉腹痛，羅哌卡因1.0、1.3和1.5mL 3組均能滿足手術(shù)肌松要求，羅哌卡因1.5mL組患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)最慢，需術(shù)后導(dǎo)尿的發(fā)生率最高，也提示與劑量有相關(guān)性。

老年人各種器官的儲(chǔ)備能力均下降，常并發(fā)全身性基礎(chǔ)疾病。高齡患者穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)保證心臟等重要臟器的氧供需平衡尤為必要。對(duì)于術(shù)前禁食時(shí)間≤15h和≥16h的患者，入室時(shí)應(yīng)分別預(yù)先靜脈輸注乳林格氏液300～500mL和500～1 000mL維持，以預(yù)防術(shù)前的低血容量不足，抵抗麻醉引起的循環(huán)波動(dòng)。只要注意預(yù)補(bǔ)血容量，麻醉后的生命體征基本可維持穩(wěn)定，同時(shí)術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)液也能減免術(shù)后腰麻頭痛發(fā)生的概率。尤其在術(shù)后搬動(dòng)體位過程中仍應(yīng)注意生命體征的監(jiān)測(cè)，可以術(shù)后常規(guī)給氧、去枕平臥6h。術(shù)后尿潴留一般可自行恢復(fù)，個(gè)別尿潴留患者需要導(dǎo)尿處理，與腰麻劑量增加無關(guān)聯(lián)性。

腰麻時(shí)因?yàn)槁樽砥矫鎸?duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，因此老年患者應(yīng)用腰麻的安全性仍存有爭(zhēng)議［6－8］。本研 究 根 據(jù) 文 獻(xiàn)［9－12］報(bào) 道 的 對(duì) 下 肢 和 下 腹部手術(shù)腰麻常用羅哌卡因劑量進(jìn)行分組設(shè)計(jì)，4組1% 羅 哌 卡 因 劑 量 分 別 是 0.8、1.0、1.3 和1.5mL。盡管等比重腰麻主要通過注入不同劑量的局麻藥獲得手術(shù)所需的麻醉平面，很少受體位的影響，但為保證麻醉安全，所有研究對(duì)象注藥時(shí)均采取頭高足底體位。譚憲湖等［13］曾對(duì)65歲以上經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者應(yīng)用羅哌卡因等比重腰麻的研究發(fā)現(xiàn)：羅哌卡因劑量越大阻滯平面越高，說明等比重腰麻時(shí)局麻藥劑量是影響阻滯平面的主要因素，感覺阻滯平面消退時(shí)間越長(zhǎng)，下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度也越高。該作者還指出：要做到鎮(zhèn)痛完善、患者舒適和副作用最少，建議羅哌卡因腰麻劑量以10.0～12.5mg更加適宜，與本研究結(jié)果相同。與此相比所不同的是本研究麻醉效果確切，均未予以硬膜外備管，減少了損傷硬膜外神經(jīng)血管的可能。本研究所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)及其他中樞神經(jīng)并發(fā)癥，提示羅哌卡因用于腰麻具有良好的安全性。

綜上所述，頭高足低體位下實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用鹽酸羅哌卡因單次腰麻用于老年人日間肛腸手術(shù)，具有循環(huán)穩(wěn)定性好、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低、不良反應(yīng)少、麻醉效果確切、無需硬膜外備管的優(yōu)點(diǎn)，等比重腰麻劑量選用1%羅哌卡因1.0～1.3mL分次腦脊液稀釋為宜。

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Application of reasonable dosage of single spinal anesthesia with isobaric ropivacaine on block in elder patients underwent daytime anorectal surgery and its safety evaluation

LIN Hua－yang，LIN Jie，RAO Fu－dong，YANG Xi－xin，CHEN Gang，LIN Wei，LU Xi
（Department of Anesthesiology，Affiliated People’s Hospital，F(xiàn)ujian University of Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350004，China）

ObjectiveTo observe the reasonable dosage of single spinal anesthesia with isobaric ropivacaine on block in elder patients undergoing daytime anorectal operation and its safety evoluation，and to provide the basis on clinical anesthesia for the elderly daytime anorectal surgery.Methods120elder patients underwent selective anorectal operation were randomly divided into ropivacaine 0.8，1.0，1.3and 1.5mL groups，and there were 30cases in each group.0.8，1.0，1.3，and 1.5mL 1%ropivacaine mixed with cerebrospinal fluid were injected into the patients in each group through subarachnoid cavity.The effect of anesthesia，the vital signs，the time of anesthesia level fixation，the time of postoperative anesthesia complete recovery，and the adverse reaction were recorded.ResultsWith the increasing of the doses of ropivacaine，the vital signs changes and the sense level fixation time had no statistical differences between various groups （P＞0.05）.The incidence of maximum block level≤T5－8in ropivacaine 1.3and 1.5mL groups were higher than that in 0.8and 1.0mL groups（P＜0.05）.The sense block maintenance time in ropivacaine 1.5mL group was longer than that in the other groups （P＜0.05）.The intraoperative muscle relaxation degrees in ropivacaine 1.0，1.3，and 1.5mL groups were all satisfied compared with ropivacaine 0.8mL group （P＜0.05）.The incidence of intraoperative force abdominal pain in ropivacaine 0.8mL group was the highest（P＜0.05）.The complete recovery time of motor nerve block in ropivacaine 1.3and 1.5mL groups was the longest，there was significant difference compared with ropivacaine 0.8mL group （P＜0.05）.But the patients in ropivacaine 1.5mL group needed mostly urethral catheterization after operation （P＜0.05）.Conclusion1.0－1.3mL 1%ropivacaine are suitable for single spinal anesthesia in elder patients underwent daytime anorectal operation，and the patients have stable vital signs and little adverse reaction under these conditions.

ropivacaine；spinal anesthesia，single；reasonable dosages；anorectal operation

R614.3

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1196－05

2012－05－26

福建省教育廳科技項(xiàng)目資助課題 （JB11070）

林華陽(yáng) （1969－），男，福建省莆田市人，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉的基礎(chǔ)和臨床研究。

林華陽(yáng) （Tel：0591－83947225，E－mail：814685690＠qq.com）