張志平，張忠民，金大地*

(1.南方醫(yī)科大學骨科研究所，廣東廣州510515;2.南昌大學第三附屬醫(yī)院骨科，江西南昌330008)

自從20世紀70年代交鎖髓內(nèi)釘應用于臨床以來，已逐漸地成為治療長骨骨折的金標準。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有較明顯的優(yōu)勢，但發(fā)生骨延遲愈合或骨不連并不少見。目前許多研究從臨床和生物力學角度分析骨不連的原因［1－2］。而本研究從基礎研究角度分析股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術后骨不連的原因，為臨床治療長骨骨折及預防術后骨不連提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2008－2010年，本院行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折34例。一般資料:本研究男26例，女8例;年齡20～56歲，平均36.3歲。

1.2 治療方法

本研究全部采用手術治療。閉合復位20例，開放復位14例，均采用靜力交鎖髓內(nèi)釘固定。按骨折愈合標準，術后6個月X線照片顯示骨折端骨的修復已經(jīng)停止，無骨痂生長，為骨不連;骨折端骨的修復尚未停止，有少量骨痂或模糊骨痂，為骨延遲愈合。本研究6例骨延遲愈合及4例不愈合，均為行開放復位手術治療者。對6例骨延遲愈合及3例不愈合者取出遠端或近端的交鎖釘，變靜力交鎖為動力交鎖，進行骨折端動力化。原則上是拔除遠離骨折端處的鎖釘并改動力化。對1例骨不連二次手術時行取釘擴髓，然后安裝較粗的髓內(nèi)釘并行骨折端植骨。

2 結果

本組34例股骨骨折交鎖髓內(nèi)釘術后，24例骨折愈合良好;6例骨延遲愈合及骨4例骨不連者，經(jīng)過上述治療，隨訪10個月以上，無內(nèi)固定松動斷裂，骨折愈合良好(圖1)。

3 討論

圖1 股骨干骨折術后骨不連經(jīng)骨折端動力化后愈合過程Fig 1 Healing process of postoperative nonunion of femoral shaft fracture treated with dynamisation

眾所周知，力學因素在骨折愈合過程中起著重要作用，明顯影響骨折愈合。穩(wěn)定性骨折愈合主要通過膜內(nèi)骨化，不穩(wěn)定性骨折愈合主要通過軟骨內(nèi)骨化。

交鎖髓內(nèi)釘固定技術和外固定技術用于治療股骨骨折，可提供骨折部穩(wěn)定性。穩(wěn)定固定與不穩(wěn)定固定的小鼠脛骨骨折愈合進行比較，發(fā)現(xiàn)外固定架是一種穩(wěn)定固定，其骨折愈合是通過膜內(nèi)骨化。［3］針-夾固定的骨折愈合，既有軟骨內(nèi)骨化又有膜內(nèi)骨化(圖2)［4］。針-夾固定可能導致骨折部位的一些活動，從而刺激軟骨內(nèi)骨化。骨折端的切開復位影響骨折端的局部血運，剝離損傷骨外膜，對膜內(nèi)骨化不利，從而影響骨折愈合［5］。本研究中股骨干骨折術后骨不連病例，均采用交鎖髓內(nèi)釘穩(wěn)定固定，骨折愈合應通過膜內(nèi)骨化，而切開復位時剝離損傷骨膜，影響膜內(nèi)骨化，造成術后骨不連。采用閉合復位、經(jīng)皮穩(wěn)定固定技術治療骨折，最大限度保護了骨膜，既提供穩(wěn)定固定又不損傷骨膜，有利于膜內(nèi)骨化［6］。

動力化是處理交鎖髓內(nèi)釘固定后骨折延遲愈合或骨不連的常用措施。本研究中，采取拔除任意一端的靜力鎖釘變靜力固定為動力固定，使骨不連部動力化。不穩(wěn)定固定的小鼠閉合性股骨骨折［7］，其愈合過程為典型的軟骨內(nèi)骨化和再塑型的骨折愈合過程(圖3)。而動力化使骨折部不穩(wěn)定，誘導軟骨內(nèi)骨化，且軸向負荷加速骨痂成熟骨化和再塑型。因此，對不穩(wěn)定性骨不連，因無法加截軸向負荷，不宜行交鎖髓內(nèi)釘動力化［8］。

總之，髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折時，應充分理解膜內(nèi)骨化和軟骨內(nèi)骨化，避免過度損傷骨膜、適時采取動力化，減少術后骨不連。

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