宋瑞捧

（河南省直第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州450000）

微量白蛋白尿是早期糖尿病腎病(Diabletic nephropathy,DN)的標(biāo)志，也被認(rèn)為是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有研究資料表明，微量白蛋白尿與胰島素抵抗有關(guān)系[1]；尿白蛋白的排出量隨血糖升高而增加。因此良好的血糖控制能有效延緩糖尿病腎病和心血管疾病的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)用胰島素后有利于減少尿白蛋白的排泄，臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分非胰島素依賴型糖尿病(T2DM)伴微量白蛋白尿患者在經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療后，在控制血糖在(4.6～6.1mmol/L)范圍內(nèi)，尿微量白蛋白也明顯降低。本文介紹短期胰島素強(qiáng)化治療對(duì)T2DM患者UAE的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選患者符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)24hUAE30～300mg，HbAlc>10%，排除患者在入院3個(gè)月內(nèi)曾使用胰島素增敏劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB)及有可能造成腎損害的藥物[2]；排除非T2DM引起尿蛋白增多的疾病如結(jié)石、尿路感染、原發(fā)性腎小球腎炎、存在全身感染、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。

1.2 一般資料 選取河南省直第三人民醫(yī)院2009年1月至2012年8月收治的80例非胰島素依賴型糖尿病伴微量白蛋白尿患者的臨床資料，分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組男性25例，女性15例，年齡在30～72歲之間，平均(45.4±7.6)歲；對(duì)照組男性27例，女性13例，年齡在36～74歲之間，平均(46.5±7.7)歲。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 方法 患者入院后給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，對(duì)照組患者在三餐前皮下注射普通胰島素，治療組患者應(yīng)用諾和靈R(天津諾和諾德生物制劑公司)胰島素泵(韓國(guó)丹納公司)持續(xù)皮下應(yīng)用，兩組患者均監(jiān)測(cè)三餐前、餐后2h血糖，根據(jù)血糖變化情況調(diào)整胰島素用量。兩組患者在治療期間不應(yīng)用調(diào)脂藥物，出院后都給予飲食指導(dǎo)、降糖藥物治療共2個(gè)月。在治療前后監(jiān)測(cè)患者24h尿白蛋白(UAE)、血糖、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、胰島素抵抗(Homa-IR)等相關(guān)指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料以(±S)表示，均數(shù)和率比較分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血脂相關(guān)指標(biāo)比較 治療組患者血脂改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者血脂相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患者血脂相關(guān)指標(biāo)比較

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2.2 兩 組 患 者 24hUAE、hs-CRP、HbAlc、Homa-IR相關(guān)指標(biāo)比較 治療組患者24hUAE、hs-CRP、HbAlc、Homa-IR及相關(guān)指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者24hUAE、hs-CRP、HbAlc、Homa-IR相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者24hUAE、hs-CRP、HbAlc、Homa-IR相關(guān)指標(biāo)比較

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3 討論

糖尿病發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，其中糖尿病腎病是糖尿病患者死亡的主要原因，控制血糖達(dá)標(biāo)是糖尿病腎病的主要指標(biāo)措施，也被認(rèn)為是治療高危糖尿病患者較好且效價(jià)比最高的一種方法。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為是“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥”，劉河間的《三消論》也明確提到“飲食服餌失宜”，可見中醫(yī)學(xué)早已將飲食失節(jié)視為糖尿病重要的發(fā)病因素。這種論斷也比較符合當(dāng)今臨床實(shí)踐，《中國(guó)Ⅱ型糖尿病防治指南》中也強(qiáng)調(diào)膳食結(jié)構(gòu)改變，膳食中熱量、蛋白質(zhì)、脂肪的來(lái)源從以植物為主轉(zhuǎn)向以動(dòng)物為主，總熱量過剩，同時(shí)生活模式不健康不科學(xué)，是糖尿病發(fā)病的重要因素[3]。

高血糖可致大血管及微血管病變率發(fā)生增高，血液黏稠度增高，也可以使腎小球上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞釋放轉(zhuǎn)化生成因子使細(xì)胞增生肥大，同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素及NO[4]，腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，同時(shí)糖基化終產(chǎn)物形成增多，多元醇通路活性增加，氧自由基增加，引起腎損害。白蛋白尿是腎功能損害的預(yù)測(cè)因子，測(cè)定24hUAE是目前診斷糖尿病腎病的標(biāo)準(zhǔn)方法，早期糖尿病腎病出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白。慢性低度炎癥、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂均被認(rèn)為是糖尿病腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)有多項(xiàng)研究表明，胰島素抵抗與慢性低度炎癥、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂有密切關(guān)系。在本組研究中治療組患者24hUAE、Homa-IR均有明顯下降，也證明了Homa-IR與UAE的排泄有密切相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)短期胰島素強(qiáng)化治療有利于恢復(fù)T2DM患者胰島功能，減輕胰島素抵抗[5]，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。鐘書凌等對(duì)30例微量白蛋白尿的T2DM患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，通過觀察尿單核趨化蛋白[6]、細(xì)胞間粘附分析-1及白蛋白含量的變化，發(fā)現(xiàn)胰島素強(qiáng)化治療能減輕炎癥反應(yīng)；同時(shí)本調(diào)查對(duì)TG、HDL-C、LDL-C進(jìn)行跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)血脂均有明顯改善，可能為減輕血管動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。

短期強(qiáng)化胰島素治療非胰島素依賴型糖尿病伴微量白蛋白尿，能減少患者尿微量白蛋白的排泄率，可延緩糖尿病腎病發(fā)展及其它并發(fā)癥發(fā)生。

[1]李光偉,寧光,周智廣. 2型糖尿病早期胰島素的強(qiáng)化治療改善胰島β細(xì)胞功能-是現(xiàn)實(shí)還是夢(mèng)想[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2006,22:309-312.

[2]王洪萍,管錫芳.胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病30例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(9):18-19.

[3]曲波.中醫(yī)辨治糖尿病腎病[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,08:1002-1003.

[4]巫海娣,莫永珍.2型糖尿病住院患者強(qiáng)化血糖檢測(cè)的成本—效果分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(11):17-18.

[5]陳名道.波動(dòng)性高血糖與糖尿病并發(fā)癥[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2006,26(5):312-314.

[6]鐘書凌,黃冬荷.糖尿病病人動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在臨床應(yīng)用分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(1):95-96.