查光玉,潘麗萍,張加理

(1.麗水學(xué)院醫(yī)學(xué)院,浙江 麗水 323000;2.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310009)

由加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出并開始實(shí)施應(yīng)用的PBL教學(xué)模式,就是在最根本上是利用病患問題作為學(xué)生們學(xué)習(xí)解決問題的技巧和所需的知識(shí)的一個(gè)結(jié)構(gòu)式方法的基礎(chǔ)和臨床的科學(xué)[1]。國內(nèi)的PBL教學(xué)的應(yīng)用尚處于起步階段,那么接受了PBL教學(xué)的學(xué)生會(huì)比接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生更加有效率地達(dá)到所既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)嗎[2]?

國內(nèi)PBL教學(xué)對(duì)口腔專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果的影響,并未能形成公認(rèn)的結(jié)論。因此對(duì)PBL教學(xué)法在國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)教育中的教學(xué)效果加以科學(xué)的評(píng)價(jià),對(duì)于國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展將具有重要意義。本文正是運(yùn)用Meta分析方法對(duì)口腔醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行對(duì)比研究。

一、研究方法

(一)資料來源及納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。

本文獻(xiàn)評(píng)價(jià)是針對(duì)國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)效果所進(jìn)行的Meta分析研究。所有文獻(xiàn)在被納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)每個(gè)研究必須關(guān)于學(xué)生的且被實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明的;(2)PBL的教學(xué)必須針對(duì)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)院學(xué)生或畢業(yè)生;(3)每個(gè)研究都必須有對(duì)照,而且觀察的結(jié)果變量必須是PBL教學(xué)的主要目標(biāo),例如知識(shí)的獲得與應(yīng)用等;(4)每個(gè)研必須在真實(shí)的教學(xué)環(huán)境下進(jìn)行。

針對(duì)PBL的教學(xué)效果的評(píng)價(jià)方法多種多樣,所評(píng)價(jià)的層次也各有不同。本研究參考Gijbels的研究方法[2],只針對(duì)PBL教學(xué)的主要目標(biāo)如知識(shí)的獲得與應(yīng)用方面的評(píng)價(jià),如客觀考試成績(jī)、解決問題能力,以及評(píng)判性思維,同時(shí)必須提供有計(jì)量的具有特異性的指標(biāo),可為計(jì)數(shù)資料或者是等級(jí)資料;其他如“滿意度”等不具有特異性的評(píng)價(jià)指標(biāo)則不再統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)之列。

(二)檢索策略。

采用中文計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫等的1980-2010近20年間所發(fā)表的中文期刊刊中關(guān)于PBL教學(xué)的文獻(xiàn)。主題詞檢索[(“PBL”O(jiān)R“以問題為基礎(chǔ)＊”)AND(“口腔”O(jiān)R“口腔醫(yī)學(xué)”O(jiān)R“口腔專業(yè)”)]。

(三)文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)。

由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立瀏覽題目和摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn),找出相關(guān)文獻(xiàn)的全文,對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),進(jìn)行納入和排除,并進(jìn)行交叉核對(duì)。如有分歧通過征求第三方意見解決。用統(tǒng)一的表格記錄以下名目:作者、出版時(shí)間、研究主題、觀察的結(jié)果變量(評(píng)價(jià)方法)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果及統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。

(四)統(tǒng)計(jì)分析方法。

采用stata11中的Meta分析模塊對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行甄別分析[3-4],對(duì)各研究中口腔專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用WMD(加權(quán)均數(shù)差)或SMD(加權(quán)均數(shù)差)[5],各效應(yīng)量均以95%CI(可信區(qū)間)來表示,并進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn),若P值的大約0.05,則認(rèn)為采用固定效應(yīng)模型,若批小于等于0.05,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型[3]。

二、結(jié) 果

(一)文獻(xiàn)檢索結(jié)果。

共獲得文獻(xiàn)127篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)和不符合其他納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后(圖1),共計(jì)獲得8篇文獻(xiàn)(表1)。

圖1 檢索流程圖

(二)納入研究的文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)。

在納入的8篇文獻(xiàn)中,有一項(xiàng)為準(zhǔn)隨機(jī)分組的實(shí)驗(yàn)研究[13],一項(xiàng)涉及其他教學(xué)方法混雜效應(yīng)[12]。大部分是針對(duì)客觀理論知識(shí)的測(cè)試,二篇關(guān)于臨床思辨能力,一篇關(guān)于臨床實(shí)際運(yùn)用能力。詳細(xì)資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)列表

(三)PBL教學(xué)的Meta分析結(jié)果。

1.PBL教學(xué)效果。因?yàn)楸患{入資料較少,例如關(guān)于臨床思辨能力的只有一篇,故將所有納入文獻(xiàn)作為一個(gè)整體來進(jìn)行評(píng)價(jià),而不是針對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)層次分別評(píng)價(jià)。分析結(jié)果顯示各研究之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(Heterogeneity chi-squared=83.07,P=0.000),因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)Meta分析的效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。如表2和圖2所示,雖然有二個(gè)研究結(jié)果95%可信區(qū)間橫線均與無效豎線相交,表明這二個(gè)認(rèn)為PBL教學(xué)能取得較好的教學(xué)效果的研究結(jié)果無效,但總體上PBL教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)[SMD=1.184,95%CI(0.578,1.790),P=0.000]。由于異質(zhì)性的存在,尚需進(jìn)一步行敏感性分析,以排除異質(zhì)性對(duì)于結(jié)果的影響。在排除質(zhì)量評(píng)價(jià)較低、效應(yīng)尺度較小的二組數(shù)據(jù)[10][12]后進(jìn)行敏感性分析,未發(fā)現(xiàn)結(jié)果方向改變[SMD=1.285,95%CI(0.535,2.035),P=0.001],如表3和圖3所示。

表2 Metan分析統(tǒng)計(jì)表

圖2 Metan分析的森林圖

2.納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚分析。本研究納入文獻(xiàn)較少,那么對(duì)發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)和控制尤顯得重要。Stata軟件不僅可以進(jìn)行定性分析發(fā)表偏倚,還可還可對(duì)研究資料偏倚作出定性定量分析及準(zhǔn)確識(shí)別處理,從而提高了研究結(jié)論的真實(shí)性和可信性[3,14,15]。本研究中Metabias的 Begg's Test(P=0.764)和Egger's test(P=0.028)的結(jié)果均顯示所納入的文獻(xiàn)結(jié)果存在明顯發(fā)表偏倚,如圖3,圖4所示。

三、討 論

本文采用Stata(11th)中的Meta分析模塊,對(duì)國內(nèi)口腔PBL教學(xué)的實(shí)施效果進(jìn)行Meta分析[5,116]以期獲得口腔PBL教學(xué)的實(shí)施效果的綜合性結(jié)論。

(一)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。

本研究是針對(duì)國內(nèi)PBL教學(xué)法的應(yīng)用效果所做文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià),故收集的文獻(xiàn)僅為中文文獻(xiàn)。被納入評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)共8篇,其中有二篇效應(yīng)尺度較小,一篇為準(zhǔn)隨機(jī)分組的實(shí)驗(yàn)研究[16],一篇涉及其他教學(xué)方法混雜效應(yīng)[12]。但由于教育實(shí)施是無法進(jìn)行真正完全意義上的盲法的,故所有納入的文獻(xiàn)都不能稱之為真正的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。而且針對(duì)教育效果的評(píng)價(jià)方式多種多樣,所評(píng)價(jià)的層次也有從基礎(chǔ)知識(shí)記憶理解到把所學(xué)的知識(shí)加以合理運(yùn)用來解決問題的能力之間的差別,故在所納入的文獻(xiàn)中,其所涉及到的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定上可能存在差別,這都是導(dǎo)致國內(nèi)關(guān)于PBL教學(xué)的文獻(xiàn)質(zhì)量總體水平不夠好和能夠被納入文獻(xiàn)數(shù)量較少的原因。

表3 敏感性分析統(tǒng)計(jì)表

圖3 敏感性分析的森林圖

圖4 發(fā)表偏倚的Metabias漏斗圖

圖5 發(fā)表偏倚的Metan漏斗圖

研究中發(fā)現(xiàn),有許多文獻(xiàn)都未描述“問題”所涉及的情景和實(shí)施解決的情況,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)描述含糊。此外,沒有一篇文獻(xiàn)完全否定PBL教學(xué)效果,對(duì)PBL的局限性描述大多是一筆帶過,或描述為國情限制諸如此類等不精確不明確的描述。眾所周知,對(duì)發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)有多種方法,有Begg's檢驗(yàn)、Kendall's檢驗(yàn)以及Egger's檢驗(yàn)等。Stata軟件不僅可以進(jìn)行定性、定量的Meta分析,還可對(duì)研究資料發(fā)表偏倚作出定性定量分析及準(zhǔn)確識(shí)別處理,從而提高了研究結(jié)論的真實(shí)性和可信性[3]。在本研究中,經(jīng)過Metabias和Metan(funnel)分析后,我們得到的結(jié)果顯示所納入的文獻(xiàn)結(jié)果存在明顯發(fā)表偏倚,正如圖3、4所示那樣文獻(xiàn)分布不對(duì)稱或不平衡。

(二)PBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響。

PBL教學(xué)真的有效嗎?國外關(guān)于PBL教學(xué)的文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)較多[2,17]。從總體上講,PBL的效果隨著其所評(píng)價(jià)的知識(shí)架構(gòu)層次不同而不同。多數(shù)在針對(duì)概念的原則的理解和應(yīng)用方面上有較好的教學(xué)效果。

本文獻(xiàn)分析研究結(jié)果總體表明,PBL教學(xué)法在國內(nèi)的實(shí)施所得結(jié)果是PBL更有利于教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但是,由于被納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少;所評(píng)價(jià)的層次多為客觀知識(shí)理論方面,涉及到真正解決問題的能力較少;更重要的是存在明顯的發(fā)表偏倚,故得出PBL教學(xué)真正有效的結(jié)論還為時(shí)尚早。本研究結(jié)果提示,還需要更多的大樣本的高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步證明PBL實(shí)施的成效;同時(shí)我們應(yīng)當(dāng)多開展研究以期發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)能促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的真正原因所在。

(三)納入研究的局限性。

本研究只是針對(duì)PBL教學(xué)在國內(nèi)的中文文獻(xiàn),對(duì)國外的文獻(xiàn)分析只是參考了別的學(xué)者已完成的Meta分析結(jié)果,沒有做對(duì)比分析,有一定的局限性。更有待更全面地收集相關(guān)資料,不分語種的Meta分析的實(shí)施。

[1]Vernon DTA,Blake RL.Does Problem-Based Learning Work-a Metaanalysis of Evaluative Research[J].Academic Medicine,1993,68(7):550-563.

[2]Gijbels D,Dochy F,Bossche PVd,et al.Effects of Problem-Based Learning:A Meta-Analysis From the Angle of Assessment[J].Review of Educational Research,2005,75(1):27-61.

[3]王 靜,莫傳偉,陳 群,等.應(yīng)用Stata軟件的Meta分析完成醫(yī)學(xué)科研定量評(píng)價(jià)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008(5):947-949.

[4]莫傳偉,陳 群,徐志偉.Stata軟件在臨床試驗(yàn)計(jì)量資料效應(yīng)比較的Meta分析中的應(yīng)用[J].中藥新藥與臨床藥理,2005(2):149-152.

[5]凌 莉,韓 璐.Meta分析方法的正確應(yīng)用[J].循證醫(yī)學(xué),2002,2(2):102-104.

[6]馮云霞,李 罡,張 楠.Pbl教學(xué)法在口腔正畸學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版,2008(1):77-78.

[7]許春姣,吳穎芳,彭解英,等.七年制牙周病學(xué)應(yīng)用pbl教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2007,18(1):109-111.

[8]馬 濤,楊東海,陳 楠.三年制高?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)pbl教學(xué)法試用初探[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2007,25(16):9-10.

[9]路振富,武玉欣.日本醫(yī)學(xué)院校pblt模式在我?？谇唤馄噬斫虒W(xué)中的應(yīng)用[J].第六次全國口腔醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)會(huì)議暨2007年國際口腔醫(yī)學(xué)教育研討會(huì)論文匯編,2007:155-159.

[10]樊瑞斌,潘懷義,孫寧等.“以問題為基礎(chǔ)”教學(xué)法在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007(2):279-280.

[11]黃 彬,陳建鋼.口腔醫(yī)學(xué)pbl教學(xué)模式的探索與實(shí)踐[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào),2006,26(5):480-481.

[12]呂 磊,張正厚,李永珍,等.Pbl結(jié)合lbl在醫(yī)用物理教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2006(10):56-59.

[13]譚波濤.傳統(tǒng)教學(xué)法與pbl結(jié)合在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2005,23(22):48-50.

[14]鄭輝烈,王忠旭,王增珍.Meta分析中發(fā)表偏倚的Begg's檢驗(yàn)、Egger's檢驗(yàn)及Macaskill's檢驗(yàn)的SAS程序?qū)崿F(xiàn)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2009(8):910-916.

[15]麥勁壯,李 河,方積乾,等.Meta分析中失安全系數(shù)的估計(jì)[J].循證醫(yī)學(xué),2006(5):297-300,303.

[16]何成奇,趙曉玲.提高國內(nèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析的質(zhì)量[J].中國臨床康復(fù),2003,7(3):366-367.

[17]Koh GC,Khoo HE,Wong ML,et al.The effects of problem-based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J].CMAJ,2008,178(1):34-41.