解 方，趙梓綱，趙 華（解放軍總醫(yī)院皮膚科，北京 100853）

扁平苔癬是一種發(fā)生于皮膚、毛囊、黏膜和指（趾）甲常見的慢性炎癥性疾病，病因不明，其皮損通常為紫紅色多角形瘙癢性扁平丘疹[1]。對(duì)于扁平苔癬的主要治療方法包括：局部外用糖皮質(zhì)激素如曲安奈德、糠酸莫米松，免疫調(diào)節(jié)藥物如他克莫司[2]、吡美莫司[3]，局部照射窄譜紫外線[4]、二氧化碳激光[5]，系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維甲酸類藥物[6]，國(guó)外也有應(yīng)用新型生物制劑阿達(dá)木單抗治療扁平苔癬的報(bào)道[7]。但單純外用藥物及光照治療的起效較慢，且達(dá)到完全緩解時(shí)間較長(zhǎng)，而系統(tǒng)用藥副作用大且停藥易復(fù)發(fā)，新型的生物制劑價(jià)格昂貴，限制了其廣泛應(yīng)用于臨床。為了尋找安全、有效的治療方法，我科采用外用1%吡美莫司乳膏聯(lián)合口服羥氯喹片治療扁平苔癬，取得了良好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡20歲以上，病程1個(gè)月 ～ 5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入選前2周內(nèi)有局部外用藥物史者；2）有肝、腎等功能損害或有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；3）有系統(tǒng)使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素史者；4）孕婦或哺乳期婦女；5）有試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；6）除外大皰性扁平苔癬等變異型及重型。

根據(jù)入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取我院門診2008年10月– 2011年5月經(jīng)臨床或病理確診的114例扁平苔癬患者，其中，男性49例，女性65例。發(fā)病部位：全身泛發(fā)18例，累及頭面部13例，軀干19例，四肢25例，其中，伴發(fā)口腔黏膜損害12例，伴發(fā)甲損害7例。將所有患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組、吡美莫司組、羥氯喹組，三組患者的平均年齡分別為（41.52±12.55）歲、（44.20±12.44）歲、（49.00±14.49）歲，平均病程分別為（23.04±15.94）月、（19.68±17.31）月、(22.64±16.82)月，三組患者的年齡、病程及皮損的嚴(yán)重程度均具有可比性。

1.2 治療方法

采用開放性實(shí)驗(yàn)方法，聯(lián)合治療組給予外用1%吡美莫司乳膏，bid，同時(shí)口服羥氯喹片0.2 g，qd；吡美莫司組單純外用1%吡美莫司乳膏，bid；羥氯喹組單純口服羥氯喹片0.2 g，qd；療程均為8周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)內(nèi)外常用扁平苔癬療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]，痊愈：皮膚損害全部消退，自覺(jué)癥狀完全消失；顯效：皮膚損害消退 ＞ 70%，僅有少許白色條紋，自覺(jué)癥狀減輕；好轉(zhuǎn)：皮膚損害消退30% ～ 70%，白色條紋減少，自覺(jué)癥狀減輕；無(wú)效：皮膚損害消退 ＜ 30%或病情無(wú)變化，自覺(jué)癥狀無(wú)明顯改善。總有效率=（痊愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后三組間總有效率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)8周治療后，三組患者療效比較，χ2= 9.18，P ＜ 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表1。聯(lián)合治療組療效優(yōu)于吡美莫司組（P ＜ 0.05），也優(yōu)于羥氯喹組（P ＜ 0.05）。

表1 不同組別治療8周后的療效比較. 例數(shù)（%）Tab 1 Effect of three groups after treatment for 8 weeks.case(%)

2.2 不良反應(yīng)

外用1%吡美莫司乳膏后，聯(lián)合治療組和吡美莫司組中分別有3例、2例患者局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、輕度燒灼感，未予特殊處理，均于數(shù)小時(shí)后癥狀消失。口服小劑量羥氯喹片后，聯(lián)合治療組及羥氯喹組中各有1例患者出現(xiàn)輕微胃腸道不適癥狀。

3 討論

扁平苔癬的病因及其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論。有研究認(rèn)為其發(fā)病是T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[9]，病變的組織內(nèi)有大量CD4+和CD8+的淋巴細(xì)胞[10]。

吡美莫司是一種免疫調(diào)節(jié)劑，是由鏈霉素產(chǎn)生的子囊霉素的半成品，具有大環(huán)內(nèi)酯類的結(jié)構(gòu)，外用制劑為1%的乳膏。其通過(guò)抑制細(xì)胞增殖的信號(hào)傳導(dǎo)通路，選擇性的抑制鈣依賴性鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶，阻斷T細(xì)胞的早期細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄從而抑制T細(xì)胞的活化。毫微克水平的吡美莫司即可抑制T細(xì)胞的IL-2和IFN-γ合成，還可抑制IL-4和IL-10的合成[11]，還可減少FAS基因的表達(dá)，從而抑制其介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[12]。此外，在體外實(shí)驗(yàn)中，吡美莫司還能夠抑制抗原或IgE刺激的肥大細(xì)胞釋放炎癥性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)[13-14]。1%吡美莫司乳膏的親脂性較強(qiáng)，與皮膚有更強(qiáng)的親和力，外用后血藥濃度很低（＜ 0.5 mg·mL-1），無(wú)藥物蓄積現(xiàn)象[11]。國(guó)外已有外用1%吡美莫司乳膏治療口腔扁平苔癬的研究報(bào)道[15-16]，因其起效較快而取得了良好的療效，患者對(duì)外用1%吡美莫司乳膏耐受性好，無(wú)不良反應(yīng)的報(bào)道，但停藥或減量后皮疹易復(fù)發(fā)。

羥氯喹是治療扁平苔癬的傳統(tǒng)用藥，其藥理作用與其結(jié)構(gòu)中的4-氨基化合物作用有關(guān)。羥氯喹可以減少細(xì)胞因子IL-2等的釋放，從而抑制T淋巴細(xì)胞的活性，抑制免疫反應(yīng)。同時(shí)，還具有穩(wěn)定溶酶體，抑制炎性介質(zhì)的激活及抑制紫外光誘發(fā)的炎癥反應(yīng)的作用，早已應(yīng)用于扁平苔癬的治療[17]，但單純采用小劑量不能達(dá)到良好的治療效果，病損面積能明顯縮小，但要達(dá)到完全控制病情比較困難，且長(zhǎng)期大劑量使用會(huì)引起肝損傷、白細(xì)胞減少及視網(wǎng)膜病變等不良反應(yīng)。目前，單純外用或口服藥物治療難以達(dá)到理想的治療效果。

本研究采用口服小劑量羥氯喹聯(lián)合外用1%吡美莫司乳膏治療扁平苔癬，并與單純外用吡美莫司乳膏及單純口服羥氯喹的治療進(jìn)行對(duì)比。研究結(jié)果顯示，單純外用吡美莫司乳膏及單純口服小劑量羥氯喹對(duì)于治療扁平苔癬均有一定的療效，但聯(lián)合治療的總有效率達(dá)92.1%，高于單純外用吡美莫司組及單純口服羥氯喹組，且不良反應(yīng)輕微，僅為輕度的皮膚刺激癥狀和輕微的胃腸道不適癥狀。聯(lián)合治療組患者的皮損消退迅速且顯著，對(duì)于口腔黏膜的皮損亦有良好療效。本研究結(jié)果表明，外用吡美莫司乳膏聯(lián)合口服羥氯喹治療扁平苔癬具有起效快、療效顯著的特點(diǎn)，同時(shí)可減少羥氯喹的口服用量，副作用較小，安全性較高，費(fèi)用相對(duì)較低。