王志平，易璐瑩，李 寧，趙博涵，楊國(guó)華

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是原發(fā)性心肌病中常見的一種類型，臨床以心臟擴(kuò)大、心力衰竭和心律失常為基本特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，其病因可能與病毒感染、免疫功能異常、遺傳、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常等［1］有關(guān)，各年齡段均可發(fā)病，但以中年居多。本病預(yù)后不良，病死率較高，國(guó)外曾報(bào)道其5年病死率約50%［2］，國(guó)內(nèi)報(bào)道2年病死率為 41.2% ，5 年病死率為 65.3%［3］，目前其治療尚無(wú)特效方法。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院楊國(guó)華教授臨床運(yùn)用補(bǔ)心寧神法(以人參、沙參、丹參、玄參、黃連、枳殼、五味子、茯苓、生龍齒為基礎(chǔ))治療7例心肌病，均取得良好療效。

1 一般資料

患者均為2006年5月～2012年6月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心內(nèi)科門診及密云中醫(yī)院心內(nèi)科門診病人，其中男5例，女2例，年齡27歲～73歲;擴(kuò)張型心肌病5例，肥厚型心肌病1例，右室心肌病1例，均取得良好療效?，F(xiàn)選取3例擴(kuò)張型心肌病病例介紹如下。

案1:申某某，男，27歲，擴(kuò)張型心肌病(心功能不全(心功能II，NYHA，心律失常)合并雙側(cè)胸腔少量積液。2009年4月30日首診:患者2009年2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳喘，就診于北京順義某醫(yī)院，心電圖顯示左室肥厚。后就診于北京某著名心血管醫(yī)院，查超聲心動(dòng)示左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左室心尖肌小梁豐富，左心擴(kuò)大，左心功能減低，主動(dòng)脈瓣返流(輕度)，二尖瓣返流(輕度)，肺動(dòng)脈高壓。胸部 X-rays示雙側(cè)少量胸腔積液，心影形態(tài)大小及位置無(wú)異常，診斷為原發(fā)性高血壓、心臟擴(kuò)大、心功能不全。服用福辛普利鈉、美托洛爾、復(fù)方鹽酸阿米洛利及地高辛1個(gè)月，仍伴活動(dòng)后氣喘，遂求診于楊教授門診?？滔掳Y:胸悶憋氣，活動(dòng)后氣喘，多汗，時(shí)感心臟跳動(dòng)有間歇，血壓120/80mmHg，舌淡紅，邊略紅，苔薄白而潤(rùn)，脈弦緊而緩結(jié)代。辨證屬氣陰兩虛、心神不寧，治以益氣養(yǎng)陰、寧心安神之法:太子參15g，沙參 40g，丹參 30g，苦參 10g，枳殼 8g，五味子 8g，茯苓30g，生龍齒(先煎)15g，黃連 8g，苦楝皮 10g，澤蘭15g，益母草30g。7劑水煎服，每日1劑，早晚服。2009年5月7日二診:服上藥活動(dòng)后氣喘明顯減輕，偶有心悸、多汗，胸悶憋氣仍有但減，全身無(wú)明顯惡寒惡熱，口干，喜冷飲，大便稀，日一行，納可，睡眠可，小便尚調(diào)，雙足脛無(wú)浮腫;舌略紅，邊有齒痕，苔根黃膩而干，脈浮滑而緩結(jié)代。心電圖示多源室性早搏，早期復(fù)極，左室高電壓。效不更方，增益氣之功，佐寬胸之品:生曬參6g，沙參60g，丹參30g，苦參12g，枳殼 10g，五味子 10g，茯苓 30g，生龍齒先煎30g，黃連 8g，栝樓皮 12g，半夏 6g，苦楝皮 10g，澤蘭15g，蘇子10g，虎杖 15g。7劑水煎服，每日早晚 1劑。

2009年5月14日三診:全身無(wú)明顯不適，自覺近日較前“迷糊”，似有頭暈，下蹲后起身暈，偶有心悸，仍汗出，活動(dòng)后氣喘較前好轉(zhuǎn)，快走后不覺喘，血壓130/90mmHg，口略干，大便正常，胃納正常;舌淡紅，邊略紅，脈浮滑緩結(jié)代。心電圖示室性早搏(同源)、左室高電壓。上方苦楝皮改為15g加白菊花15g，7劑水煎服，每日早晚1劑?；颊呤胤椒?個(gè)月，胸悶、氣短、活動(dòng)受限等癥狀已明顯改善。前后共服藥1年，心臟不適已完全消失，治療后再于某著名心血管醫(yī)院復(fù)查超聲心動(dòng)圖(見表1)，心功能和心電圖均正常，現(xiàn)已能正常工作。

按:患者病情較久，心氣暗耗，故見活動(dòng)后氣喘;衛(wèi)氣不固，故多汗;胸中氣機(jī)不暢，見胸悶憋氣;舌淡紅，邊略紅，為氣陰兩虛之象;脈弦緊而緩結(jié)，氣血之瘀滯，營(yíng)血之不充，辨證屬氣陰兩虛、心神不寧，故以天王補(bǔ)心丹合安神定志丸加減，以奏氣陰雙補(bǔ)、寧心安神之效。因首診舌紅明顯，故以太子參替換人參以增養(yǎng)陰之功，加苦參、苦楝皮改善心律，澤蘭、益母草活血利水以消胸腔之積液。二診:舌紅已減輕，改太子參為生曬參加大補(bǔ)氣力度，沙參加至60g以增益氣養(yǎng)陰之效;苔根黃膩而干、口干喜冷飲為濕熱中阻之象，加栝樓、半夏伍黃連取小陷胸湯之意重在寬胸散結(jié);虎杖除下焦?jié)駸?改生龍齒為30g加大清熱除煩、鎮(zhèn)驚安神之功。三診:ECG示室早多源性已轉(zhuǎn)為同源，為病情好轉(zhuǎn)之表現(xiàn)，守方繼進(jìn);患者訴頭暈，加白菊花以清頭目。經(jīng)4月余調(diào)治，諸頑癥基本穩(wěn)定，不影響日常生活;前后共治療1年，諸癥完全消失，且心臟相關(guān)檢查均恢復(fù)正常。

案2:何某某，男，48歲，擴(kuò)張型心肌病(二尖瓣輕度狹窄及重度關(guān)閉不全、心功能不全、心功能III、NYHA、心肌缺血)。2011年11月21日首診:患者2011年10月5日因反復(fù)心悸、氣促8年，加重伴雙下肢水腫8月于重慶市某醫(yī)院住院治療，診斷為擴(kuò)張型心肌病、充血性心力衰竭。2011年11月3日超聲心動(dòng)檢查示全心增大、主動(dòng)脈竇部稍增寬、室壁動(dòng)度普遍降低、左室收縮功能降低、舒張功能減退;二尖瓣輕度狹窄、關(guān)閉不全、重度反流;三尖瓣中度反流，主動(dòng)脈瓣局限性反流，左室舒張功能減退，心包腔少量積液。心電圖示V4-V6導(dǎo)聯(lián) ST-T改變。2002年起一直服用門冬氨酸鉀鎂、卡托普利等西藥治療，但其間多次暈厥發(fā)作，諸癥控制不佳，求診于楊教授門診?？滔掳Y:心慌、胸悶、氣短輕于日常活動(dòng)則加重，全身無(wú)明顯惡寒惡熱，口渴，舌略紅，苔薄白膩而潤(rùn)，脈沉細(xì)弱而緩。辨證屬氣陰兩虧、心神不寧，治以益氣養(yǎng)陰、寧心安神:生曬參10g，沙參50g，丹參 30g，玄參 10g，枳殼 12g，五味子 6g，茯苓 30g，生龍齒(先煎)30g，黃連10g，三七粉(另沖)3g，白花蛇舌草15g。14劑水煎服，每日早晚1劑。

表2顯示，二診諸癥改善，后以此方為基礎(chǔ)方，守方服藥6個(gè)月，心悸、胸悶等不適消失，體力增強(qiáng)，體重增加，心電圖已恢復(fù)正常，超聲心動(dòng)示心臟功能明顯改善。

表1 就診期間心臟超聲改善情況

表2 就診期間心臟超聲改善情況

按:此患者活動(dòng)后心悸氣短明顯，為氣虛之象，心氣虛，神氣不斂，浮越于外，心悸乃作，勞則氣耗故于活動(dòng)后明顯;口渴、舌略紅為陰虧之象，乃相火耗傷陰液所致;脈沉主里，細(xì)為陰血不充，弱者鼓動(dòng)無(wú)力，為心氣陰血不足之象。據(jù)脈證給予益氣養(yǎng)陰、寧心安神之法。因其氣虛較明顯，故仍用人參加三七粉活血化瘀，可改善心肌缺血。藥證相符，經(jīng)6個(gè)月治療諸證好轉(zhuǎn)。

案3:廖某某，男，58歲，擴(kuò)張型心肌病(慢性充血性心力衰竭、心功能不全(心功能IV、NYHA)、心肌缺血)，2012年6月21日首診:患者2012年2月25日因活動(dòng)后心悸、氣促2年，加重10余天于重慶市某醫(yī)院住院治療，診斷為慢性充血性心力衰竭、擴(kuò)張型心肌病、肺部感染。當(dāng)時(shí)超聲心動(dòng)檢查示全心增大，左室壁搏幅減弱，運(yùn)動(dòng)減弱;二三尖瓣大量反流，左室收縮功能降低。心電圖示竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)室早，部分成對(duì)出現(xiàn)，ST-T改變。給予抗感染、糾正心衰治療后諸癥有所好轉(zhuǎn)并出院。后心悸、胸悶時(shí)作，諸癥控制不佳，因活動(dòng)不便、路途遙遠(yuǎn)，家屬攜病歷資料求診于楊教授門診。癥見心慌、胸悶、稍活動(dòng)則氣喘，時(shí)咳嗽咳痰，胃脹、納差，全身無(wú)明顯惡寒惡熱，口渴，舌略紅，苔薄白而略干，有紅點(diǎn)及裂紋。辨證屬氣陰兩虧、陰虛有熱，治以益氣養(yǎng)陰清熱:太子參 15g，沙參 40g，丹參 30g，苦參10g，枳殼 12g，五味子 6g，茯苓 30g，生龍齒先煎30g，黃連 8g，苦楝皮 10g，桑白皮 12g，杏仁 10g，蘇子10g，蘆根40g，麥冬30g。14劑水煎服，每日早晚1劑。

2012年7月17日二診:訴諸癥好轉(zhuǎn)，胃納仍感差，雙下肢略腫、口渴、便干。舌略紅、苔薄白而少，脈沉細(xì)弱而緩、時(shí)遲而結(jié)代。舌脈示熱象已退，加大益氣養(yǎng)陰力度:生曬參10g，沙參50g，麥冬30g，丹參35g，苦參 15g，枳殼 12g，五味子 6g，茯苓 30g，生龍齒先煎30g，黃連 8g，苦楝皮 10g，澤蘭 15g，白花蛇舌草15g，砂仁6g，澤瀉 10g。因路途遙遠(yuǎn)，故帶藥 30劑水煎服，每日早晚1劑。

患者服藥2月余，心悸、胸悶等不適明顯減輕，體力增強(qiáng)，超聲心動(dòng)示心臟功能改善(見表3)。

按:此患者病情較重，稍動(dòng)則喘，氣虛之象重，心氣虛，神氣不斂，浮越于外，心悸乃作;口渴，舌略紅，為陰虧之象，乃相火耗傷陰液所致;一診可見咳嗽咳痰、舌紅苔干等肺熱之象，故益氣養(yǎng)陰兼清肺化痰。二診諸癥減輕，脈沉主里，細(xì)為陰血不充，弱者鼓動(dòng)無(wú)力，為心氣陰血不足之象更為顯露，故加大益氣養(yǎng)陰之力度，改太子參為生曬參加麥冬30g，下肢略腫加澤蘭、益母草、澤瀉活血利水以消腫。

表3 就診期間心臟超聲改善情況

2 討論

DCM是除冠心病和高血壓以外導(dǎo)致心力衰竭的多發(fā)病因之一，至今尚無(wú)特異性治療方法，預(yù)后極差。近年來(lái)，其發(fā)病率在我國(guó)有逐漸升高的趨勢(shì)。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)擴(kuò)張型心肌病一詞，但根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)看，DCM 屬“胸痹”、“心悸怔忡”、“喘證”、“水腫”等范疇。

楊國(guó)華認(rèn)為，DCM以氣陰兩虛、心陽(yáng)不振或氣水痰瘀內(nèi)阻最為常見，其中氣陰兩虛為本病的主要病機(jī)。氣不足則鼓動(dòng)無(wú)力，陰不足則形體不充。心之氣陰虧耗故可見心肌纖維化，心臟擴(kuò)張而射血分?jǐn)?shù)減低，終致其泵功能衰竭。氣損及陽(yáng)，又可致心陽(yáng)耗損;而氣血瘀滯、痰飲水濕皆為氣陰不足進(jìn)一步發(fā)展的病理產(chǎn)物，是為標(biāo)象。心之氣陰不足，心神失養(yǎng)則可見心悸、乏力，久病陽(yáng)虛者則表現(xiàn)為心陽(yáng)不振，脾腎陽(yáng)虛，甚或水飲凌心之證，出現(xiàn)喘促、水腫等。心主血脈，故心氣不足、推動(dòng)無(wú)力又常兼血瘀。

楊國(guó)華針對(duì)氣陰兩虛之主要病機(jī)施以益氣養(yǎng)陰、寧心安神之法。據(jù)上述治則及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)仿天王補(bǔ)心丹、安神定志丸自擬方劑。方中“四參”補(bǔ)氣滋陰以固本，重用人參補(bǔ)氣，氣為血帥，氣血相生相長(zhǎng)，于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)助而泉源不竭;丹參活血通絡(luò)，除瘀生新，補(bǔ)而不滯;玄參啟少陰腎水上濟(jì)于心;黃連少量清心除煩;枳殼開胸順氣且可除諸藥之滋膩，合五味子取開合之意;茯苓健脾寧心;生龍齒重鎮(zhèn)定驚安神;諸藥共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、寧心安神之功。臨床可根據(jù)病人氣虛陰虛的孰多孰少調(diào)整藥味和藥量，氣虛癥狀較輕時(shí)可用黨參替換人參，陰虛較重時(shí)用太子參代人參，心悸明顯伴心律不齊時(shí)去玄參加苦參、苦楝皮寧心平律，痰飲內(nèi)停時(shí)可加益母草、澤蘭活血利水，如后期水腫明顯可配伍豬苓、澤瀉利水滲濕消腫。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參可抑制心肌細(xì)胞凋亡、心肌肥大、改善心室重構(gòu)和血管內(nèi)皮功能、抗心律失常等［4］。太子參可保護(hù)心肌、改善大鼠急性心梗后的慢性心衰及改善心功能［5～7］。沙參具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化及抗動(dòng)脈硬化作用［8］;丹參有擴(kuò)冠脈、防止心肌缺血和心梗、改善微循環(huán)、降低心肌耗氧量等作用［9］;玄參乙醇提取物能明顯增加離體兔心冠脈流量，減輕心肌缺血，緩解主動(dòng)脈痙攣［10］;黃連的主要活性成分小檗堿，可抗心律失常、抗心衰等［11］;五味子可減慢心率，治療竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫、房性或室性早搏，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量，治療心絞痛等［12］;茯苓和龍齒具有抗驚厥作用［13，14］。

3 結(jié)語(yǔ)

DCM發(fā)病緩慢，多數(shù)患者在發(fā)病初期因無(wú)明顯不適而未就診，因此DCM患者在確定診斷時(shí)病情常發(fā)展至擴(kuò)張型心肌病的后期，多表現(xiàn)為充血性心力衰竭，因西醫(yī)乏效而轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。此時(shí)，患者心室舒張末期壓力常增高，尤以左心室為甚，心房壓亦增高，肺循環(huán)和體循環(huán)靜脈瘀血，癥狀以氣急和水腫為最常見。最初在勞動(dòng)或勞累后氣急，以后在輕度活動(dòng)或休息時(shí)即有氣急。由于心排血量減低，患者常感乏力。中醫(yī)辨證常表現(xiàn)為氣陰兩虛之象，故制方以太子參、沙參、玄參、五味子治其本，以充心之形體;枳殼、丹參行氣活血，以復(fù)心主血脈之用;生龍齒以安心中內(nèi)寄之神;黃連少許以復(fù)君火清靜之性，又以苦味入心，為引經(jīng)之使。楊國(guó)華認(rèn)為，擴(kuò)張型心肌病雖病情較重，但臨床只要運(yùn)用得法、辨證準(zhǔn)確，并緊抓氣陰兩虛這一基本病機(jī)，則中藥治療此病仍可取得良效。

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