張 林，高長青，李伯君，吳 楊，肖蒼松

(解放軍心臟外科研究所、解放軍總醫(yī)院心血管外科，北京 100853)

PCI逐漸成為冠心病的主要治療手段，并且PCI數(shù)量在世界范圍內(nèi)快速增長。大量應(yīng)用PCI的結(jié)果，使很多患者行CABG術(shù)時(shí)合并有既往PCI史。既往有PCI史的患者行CABG要么是因?yàn)橹Ъ軆?nèi)狹窄，要么是因?yàn)楸旧聿∽兊倪M(jìn)展，之間間隔大約是12個(gè)月［1］。PCI快速增長的一個(gè)原因是認(rèn)為如果PCI失敗，患者可以安全地接受外科治療而沒有繼發(fā)的不良后果。但是目前關(guān)于既往PCI史對(duì)患者行CABG的影響數(shù)據(jù)仍很少。本研究的目的就是分析我中心既往PCI對(duì)CABG早期結(jié)局的影響，結(jié)合文獻(xiàn)討論P(yáng)CI對(duì)CABG結(jié)局的近期影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2002年1月-2010年11月，117例有既往PCI史的患者在解放軍總醫(yī)院心血管外科行首次冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，回顧性分析這些患者的病例資料，并與我中心這一時(shí)期既往無PCI史行首次CABG的1189例患者在住院主要并發(fā)癥及病死率方面進(jìn)行比較。

獲得并分析患者以下術(shù)前資料:年齡、性別、糖尿病、高脂血癥、高血壓、腦血管疾病、外周血管疾病、腎衰、呼吸系統(tǒng)疾病、近期心肌梗死(定義為心梗至CABG手術(shù)時(shí)間為3個(gè)月)、不穩(wěn)定心絞痛(術(shù)前持續(xù)應(yīng)用硝酸甘油)、CSS分級(jí)(加拿大心絞痛分級(jí))。高脂血癥定義為空腹膽固醇＞5.0 mmol/L或正在治療的高膽固醇血癥。高血壓定義為血壓超過140/90 mm Hg，或者需要應(yīng)用降壓藥，或者有高血壓病史。腦血管疾病定義為下列幾項(xiàng):無反應(yīng)的昏迷，中風(fēng)、短暫腦缺血發(fā)作，頸動(dòng)脈狹窄＞75%。外周血管疾病定義為任意一項(xiàng):跛行，頸動(dòng)脈閉塞或狹窄大于50%，既往或擬行的腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈手術(shù);腎衰定義為術(shù)前肌酐＞200 μmol/L或術(shù)前依賴透析。MACE事件定義為住院期間死亡、圍術(shù)期心肌梗死及術(shù)后中風(fēng)。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均采用胸骨正中切口，常規(guī)取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)制備大隱靜脈。體外循環(huán)下CABG組在常規(guī)體外循環(huán)心臟停跳下完成冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合。非體外CABG，全身肝素化后(1.0 mg/kg)，維持激活凝血時(shí)間(ACT)＞300 s，采用心臟固定器輔助遠(yuǎn)端吻合。通常先行左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合，再依次對(duì)右冠狀動(dòng)脈、后降支、對(duì)角支和鈍緣支搭橋，并常規(guī)測定橋血流［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或數(shù)值表示。連續(xù)變量檢測正態(tài)性并應(yīng)用student t或t'檢驗(yàn)進(jìn)行比較，分類變量比較應(yīng)用Pearson Chi-Square或 Fisher確切概率法。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者共1 306例，其中女性275例，平均年齡(63±9.72)歲。既往1次PCI史患者99例，既往2次以上PCI史的患者18例。患者術(shù)前資料見表1。2組患者在危險(xiǎn)因素，合并癥方面沒有明顯差別。既往有PCI史的患者年齡較小，近期心梗較少，高脂血癥患者亦相對(duì)較少，與 CABG 間隔時(shí)間(13.39 ±13.81)月;急診PCI后引起心包填塞急診搶救性手術(shù)1例。冠脈造影資料提示既往無PCI的患者三支病變及左主干較多。

表1 患者術(shù)前臨床資料與統(tǒng)計(jì)處理結(jié)果Table 1 Baseline clinical characteristics of all patients and statistical analysis

2組患者圍術(shù)期主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)應(yīng)用，差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.6%vs 3.1%，P=0.99)。2 組患者在術(shù)后心梗(0.9%vs 0.3%，P=0.375)、再次開胸止血(0.9%vs 0.3%，P=0.375)、術(shù)后中風(fēng)、術(shù)后腎衰(0.9%vs 0.2%，P=0.245)差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2 組患者的Mace事件差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.6%vs 1.1%，P=0.167)，在住院病死率方面，2 組患者亦無明顯差別 (1.7% vs 0.5%，P=0.156)。既往有PCI史的2例死亡患者均有2次以上的PCI，1例死于心律失常，1例死于術(shù)后低心排、腎功能衰竭。見表2。

表2 術(shù)中及術(shù)后資料Table 2 Intraoperative and postoperative characteristics

3 討論

本研究結(jié)果表明，既往PCI與患者行首次CABG的風(fēng)險(xiǎn)之間無明顯相關(guān)性，既往PCI患者行CABG可以獲得很好的近期臨床結(jié)果。既往PCI可能影響CABG的結(jié)果是基于以下考慮。首先，既往PCI可能限制了行CABG時(shí)遠(yuǎn)端吻合口的數(shù)量，支架堵塞的患者，在植入支架的冠脈遠(yuǎn)端搭橋，在技術(shù)上可能比較困難;其次，有通暢支架的血管通常不會(huì)搭橋，尤其是動(dòng)脈橋;再次，如果在術(shù)后高凝狀態(tài)的患者圍術(shù)期停用抗血小板治療，在有通暢支架的血管不搭橋，圍術(shù)期支架可能堵塞導(dǎo)致術(shù)后心梗;另外，支架、特別是藥物支架會(huì)影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能［3］，從而可能減少冠脈橋血管的通暢率;最后，成功的PCI應(yīng)用，可能妨礙了保護(hù)性側(cè)支血管的形成，導(dǎo)致需要再血管化治療患者較重的臨床表現(xiàn)，并且既往血管成形和支架植入病變部位，迫使冠脈搭橋時(shí)遠(yuǎn)端吻合在冠脈支架更遠(yuǎn)端的較小腔徑的血管，因而損害患者的再血管化程度。Ya等［4］比較了多中心11 727例患者中1 457例有既往PCI與無既往PCI患者的術(shù)前資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)前無既往PCI的患者有更高的Euroscore值，年齡較大，更多的患者有左主干疾病和近期心梗。但既往PCI不增加患者行CABG的早中期危險(xiǎn)，不是住院及中期死亡的預(yù)測指標(biāo)，認(rèn)為既往行PCI的患者行CABG可以獲得很好的臨床結(jié)局。Johnson等［5］研究了預(yù)測成功PCI術(shù)后需要CABG的因素，比較了234例成功PCI術(shù)后1年需要CABG的患者與234例成功PCI術(shù)后未行CABG的患者資料，發(fā)現(xiàn)在PCI時(shí)，最終需要CABG的患者有更多的血管病變，更易有關(guān)鍵的前降支近段血管病變，近段第一鈍緣支和右冠后降支狹窄，并且不易行完全再血管化。

Kalaycioglu等［6］較早報(bào)告，既往 PCI患者行CABG近期有較差的臨床結(jié)局，他們應(yīng)用病例傾向配比控制研究，比較了40例有既往PCI史行CABG的患者與既往無PCI的患者，發(fā)現(xiàn)既往有PCI史的患者年齡較小，有相對(duì)較高的術(shù)前EF，冠脈病變相對(duì)不彌漫，并且搭橋血管較少;發(fā)現(xiàn)既往有PCI史的患者在36個(gè)月的術(shù)后隨訪中報(bào)道死亡、心絞痛和再次再血管化治療增加。Barakate等［7］比較了361例成功行PCI治療后行CABG和11 909例未行PCI的患者資料，發(fā)現(xiàn)既往有PCI的患者術(shù)前有較高的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，較不廣泛的冠脈疾病和較少的搭橋血管并且臨床癥狀較重。Hassan等［8］亦比較了 919例既往行 PCI治療后行CABG和5 113例未行PCI的患者資料，發(fā)現(xiàn)既往有PCI的患者心絞痛癥狀較重，急性狀態(tài)較多。術(shù)后院內(nèi)病死率高于既往無PCI的患者，并且多變量分析顯示:術(shù)前PCI是CABG的獨(dú)立預(yù)測術(shù)后住院病死率的因素。

一些作者研究既往1次或2次以上PCI對(duì)CABG的影響。Thielmann等［9］回顧分析了2 626例首次行單純CABG的患者住院病死率和在院主要心臟不良事件，360例患者術(shù)前有1次PCI，289例患者術(shù)前有2次以上的PCI。危險(xiǎn)因素調(diào)整后的多變量回歸分析表明，2次以上的PCI與CABG住院病死率及主要心臟不良事件有明顯的相關(guān)性。Massoudy等［10］回顧分析了29 928例首次行單純CABG的患者既往PCI對(duì)住院病死率和在院主要心臟不良事件的影響，亦表明2次或以上的PCI與CABG住院病死率及主要不良事件有明顯的相關(guān)性，而只有1次的術(shù)前PCI對(duì)CABG術(shù)后無明顯影響。

結(jié)論:既往PCI對(duì)行CABG患者近期結(jié)局無明顯影響，既往PCI患者行CABG可以獲得很好的結(jié)果。

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