李 晨 李興艷 蘭常貢

股骨中下1/3骨折患者術(shù)后常發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙，除了與骨折部位、類型有關(guān)外，手術(shù)入路的選擇也是重要原因，但對于最佳入路選擇尚存爭議[1-2]。行股骨外側(cè)入路治療患者術(shù)后常發(fā)生患肢腫脹、切口感染、膝關(guān)節(jié)功能障礙等問題，前外側(cè)入路由于術(shù)中修復(fù)股四頭肌，上述不良反應(yīng)情況則明顯改善。本研究旨在比較這2種入路治療股骨中下1/3骨折的差異，為股骨骨折手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2011年6月于廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科就診的股骨中下1/3骨折患者72例，男55例，女17例，年齡16～81歲。骨折類型：橫斷型15例，斜型18例，螺旋型17例，粉碎型22例；閉合性骨折52例，開放性骨折20例。按其術(shù)式不同分為前外側(cè)入路組33 例，男24例，女9例，平均年齡（32.5±5.9）歲；損傷類型為車禍傷23例，非車禍傷10例；骨折AO分型：股骨干骨折15例，股骨遠(yuǎn)端骨折A1型7例，A2型2例，A3型3例，B1型3例，B2型1例，C1型1例，C2型1例。外側(cè)入路組39例，男31例，女 8例，平均年齡（30.6±8.7）歲，車禍傷 24例，非車禍傷15例；骨折AO分型：股骨干骨折19例，股骨遠(yuǎn)端骨折A1型8例，A2型 3例，A3型 1例，B1型 4例，B2型 1例，B3型1例，C1型 1例，C2型 1例。2組患者 AO 分型（χ2=0.788）、損傷類型（χ2=2.239）、性別（χ2=0.453）及年齡（t=1.029）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 方法 開放性骨折患者徹底清創(chuàng)并閉合切口，所有患者骨折內(nèi)固定選用AO鋼板-螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，未使用髓內(nèi)針固定系統(tǒng)。（1）前外側(cè)入路組：取大腿前外側(cè)切口，即髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線，切口長度根據(jù)骨折情況而定。從股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，顯露股骨骨折斷端，清理積血及嵌插軟組織。骨折復(fù)位，行內(nèi)固定術(shù)，修復(fù)受損股四頭肌。（2）外側(cè)入路組：取大腿外側(cè)切口，即股骨大轉(zhuǎn)子基底部至股骨外髁連線?？v形切開闊筋膜，劈開股外側(cè)肌并向前內(nèi)方牽拉，顯露并清理骨折斷端。骨折復(fù)位并行內(nèi)固定固定。觀察2組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后切口感染情況和術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度。手術(shù)時間為從開始切皮到包扎傷口。出血量=吸引瓶內(nèi)血液量+紗布浸血量+術(shù)野蒸發(fā)及術(shù)區(qū)治療巾滲血量-傷口沖洗液體量?；颊咝g(shù)后3個月行膝關(guān)節(jié)功能檢查，以膝關(guān)節(jié)屈曲90°為臨界點，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評價以活動大于90°為活動良好，小于90°為活動不佳。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)。計量資料以±s表示，2組間比較用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

前外側(cè)入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口感染比例低于外側(cè)入路組，膝關(guān)節(jié)活動良好比例高于外側(cè)入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或 P<0.01），見表1。外側(cè)入路組有3例術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動困難行二期膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。

Table 1 Comparison of the operation time,amount of bleeding,surgical site infection and knee postoperative range of motion between two groups表1 2組手術(shù)時間、出血量、切口感染及膝關(guān)節(jié)活動度結(jié)果比較

3 討論

前外側(cè)入路和外側(cè)入路治療股骨中下1/3骨折在臨床上是常見的2種入路。外側(cè)入路手術(shù)醫(yī)生位于患者一側(cè)手術(shù)，并且可以坐位手術(shù)，方便了主刀醫(yī)生。但助手位于對側(cè)，無法清晰看到手術(shù)視野，影響了整體的手術(shù)效率，增加了手術(shù)時間。前外側(cè)手術(shù)入路時術(shù)者和助手均站立位操作，可以清楚地觀看術(shù)野，方便操作，彼此間配合良好，減少手術(shù)時間。大腿肌肉血運豐富，術(shù)中肌肉出血量常常較多。本研究在行前外側(cè)入路手術(shù)中直接從股直肌與股外側(cè)肌間隙進(jìn)入，牽開股中間肌或從股中間肌損傷缺口到達(dá)骨折斷端，充分肌肉止血，同時修復(fù)股四頭肌。這樣避免了術(shù)中肌肉再損傷，減少術(shù)中出血量。而同樣骨折行外側(cè)入路，手術(shù)常常因操作需要切開股外側(cè)肌并牽拉，加重肌群損傷并且無法及時修復(fù)損傷的股四頭肌，增加術(shù)中出血量。

本研究結(jié)果顯示，外側(cè)入路感染率遠(yuǎn)高于前外側(cè)入路組，原因可能為行外側(cè)入路助手因配合主刀，跨越無菌區(qū)容易污染手術(shù)視野；術(shù)后放置切口引流管常易受壓，導(dǎo)致引流不暢，切口內(nèi)積血，患肢腫脹明顯，增加感染概率；術(shù)后換藥常需抬高患肢，操作不便，容易污染切口，而用前外側(cè)入路手術(shù)時手術(shù)時間短，醫(yī)生配合默契，降低了術(shù)中感染風(fēng)險；術(shù)后切口引流從大腿前外側(cè)置管，保證引流通暢，減少積血，利于消腫，同時切口換藥方便，亦可降低術(shù)后切口感染概率。

研究認(rèn)為，股骨中下段骨折導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因是創(chuàng)傷后股四頭肌損傷，若不予修復(fù)，長時間制動將發(fā)生軟組織粘連、纖維化等影響膝關(guān)節(jié)功能[3-4]。本研究顯示，前外側(cè)入路組患者術(shù)中均有股直肌、股中間肌等不同程度的斷裂，筆者在手術(shù)過程中均予以充分修復(fù)，術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流、血腫吸收，防止股四頭肌擴(kuò)張部、髕旁支持帶發(fā)生纖維化及粘連，降低了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不良的發(fā)生率。外側(cè)入路組有3例術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)并二期行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)，表明采用外側(cè)入路時因暴露有限，肌肉無法得到及時修復(fù)，易導(dǎo)致股中間肌和股骨及周圍肌肉粘連，阻止股四頭肌收縮，限制膝關(guān)節(jié)活動。但劉俊江等[2]研究認(rèn)為前外側(cè)入路影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，與本結(jié)論有所不同?？紤]原因為本研究改進(jìn)了手術(shù)方法，在行前外側(cè)入路過程中充分修復(fù)了損傷肌肉，術(shù)中止血，術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，筆者認(rèn)為前外側(cè)入路較外側(cè)入路在治療股骨中下1/3骨折手術(shù)時間短、出血量少、切口感染率低、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種良好的入路選擇。

[1]周建國，王昌龍.股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)入路的選擇對膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].交通醫(yī)學(xué)，2002,16(4):397.

[2]劉俊江，高興華，覃健，等.股骨中下段骨折手術(shù)入路對膝關(guān)節(jié)功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(8):61-62.

[3]王森.膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練的臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011,8（36）：185-186.

[4]陳宗雄，曾昭勛，邱俊欽.股骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的臨床研究[J].實用骨科雜志，2011,17（8）：698-700.