李肇端 周 汾 宮麗榮 閆雨苗 余劍波

研究表明，鞘內(nèi)給予阿片類藥物、氯胺酮等麻醉輔助藥可增加麻醉維持時間[1-2]。但患者術(shù)后易出現(xiàn)瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐，甚至嚴(yán)重呼吸抑制等各種不良反應(yīng)[3-4]。有研究顯示，給予小劑量咪唑安定可以產(chǎn)生抗傷害性刺激作用，同時增強局部麻醉藥的作用，卻未見明顯的不良反應(yīng)[5]。本研究旨在觀察鞘內(nèi)注射布比卡因復(fù)合咪唑安定對軀體感覺阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2011年2月于我院行子宮切除術(shù)的患者86例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡24～36歲，體質(zhì)量67～108 kg，隨機分為對照（A）組43例和咪唑安定（B）組43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉禁忌患者，對布比卡因或咪唑安定敏感患者，接受慢性疼痛治療的患者。2組患者年齡、體質(zhì)量、身高、麻醉時間以及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并均與患者簽訂知情同意書。

Table 1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組患者一般資料比較 （n=43，±s）

Table 1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組患者一般資料比較 （n=43，±s）

均P>0.05

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1.2 麻醉方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度，同時開放靜脈給予羥乙基淀粉130/0.4，羥乙基化氯化鈉注射液10 mL/kg?；颊邆?cè)臥位后，定位L3～4或L4～5間隙，局麻皮丘后，25號針穿入蛛網(wǎng)膜下腔。A組給予0.5%布比卡因3 mL+0.4 mL生理鹽水，B組給予0.5%布比卡因3 mL+50%咪唑安定0.4 mL（2 mg）。2組藥物注射均在10 s內(nèi)完成。所有患者藥物注射完后，留置硬膜外導(dǎo)管以備術(shù)中追加1%利多卡因，術(shù)中麻醉平面控制在T8以下。所有患者面罩吸氧2 L/min，術(shù)中血壓和心率每5 min監(jiān)測一次。發(fā)生低血壓的患者，首先加快補充羥乙基淀粉注射液，并給予3 mg麻黃堿，防止術(shù)中及術(shù)后低血壓。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄患者感覺阻滯開始時間（完成鞘內(nèi)注射到T8以下感覺完全喪失）、運動阻滯開始時間（完成鞘內(nèi)注射到下肢不能活動的時間）、感覺阻滯持續(xù)時間（感覺完全喪失到感覺恢復(fù)時間）、運動阻滯持續(xù)時間（下肢不能活動到運動恢復(fù)的時間）。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估術(shù)后患者麻醉后（T1）、用藥后 5 min（T2）、用藥后 30 min（T3）以及用藥后 60 min（T4）的鎮(zhèn)靜程度。1分：患者焦慮、躁動不安；2分：患者配合，有定向力、安靜；3分：患者對指令有反應(yīng)；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應(yīng)。同時記錄所有患者的不良反應(yīng)及所需利多卡因劑量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以±s表示，單獨樣本組間比較用t檢驗，各時點比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果的比較 所有患者皆成功鞘內(nèi)給藥，A組5例（11.6%）患者術(shù)中硬膜外追加1%利多卡因5 mL，B組無一例患者追加利多卡因。與A組相比較，B組感覺阻滯持續(xù)時間延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但感覺阻滯開始時間、運動阻滯開始及持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 2組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 不同時間2組及組內(nèi)不同時間的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），且組間與時間因素間不存在交互作用（P>0.05），見表3。

2.3 不良反應(yīng)比較 2組術(shù)后均無一例患者發(fā)生神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。B組的惡心嘔吐發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他不良反應(yīng)的構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

Table 2 Comparison of anesthesia effect between two groups表2 2組患者麻醉效果比較 （n=43，min，±s）

Table 2 Comparison of anesthesia effect between two groups表2 2組患者麻醉效果比較 （n=43，min，±s）

*P<0.05，**P<0.01

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Table 3 Comparison of Ramsay sedation scores during different time points between two groups表3 2組患者各時段Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （分，±s）

Table 3 Comparison of Ramsay sedation scores during different time points between two groups表3 2組患者各時段Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 （分，±s）

F 組間=2.266，F(xiàn) 時間=2.036，F(xiàn) 交互=0.680，均 P>0.05

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Table 4 Comparison of adverse effects between two groups of patients表4 2組患者不良反應(yīng)比較 例（%）

3 討論

鞘內(nèi)注射咪唑安定可以增強鎮(zhèn)痛作用并延長局麻藥時效，其機制是與脊髓處苯二氮/γ-氨基丁酸（GABA）受體結(jié)合，通過激發(fā)內(nèi)源性阿片肽作用于脊髓δ受體而產(chǎn)生增強鎮(zhèn)痛作用[6]。目前尚少見鞘內(nèi)注射局麻藥復(fù)合咪唑安定對子宮切除術(shù)患者影響的報道。以往研究表明1～2 mg咪唑安定并不增加神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，用于鞘內(nèi)注射安全有效[7]。因此，本研究選擇2 mg咪唑安定復(fù)合布比卡因鞘內(nèi)注射，結(jié)果顯示，所有患者皆成功鞘內(nèi)給藥，除A組5例患者追加利多卡因外，其余麻醉效果均非常滿意，且手術(shù)整個過程順利。B組感覺阻滯持續(xù)時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但2組感覺阻滯開始時間、運動阻滯維持時間和Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明2 mg咪唑安定復(fù)合布比卡因鞘內(nèi)注射可以明顯延長局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，但對運動神經(jīng)無明顯影響，同時也不增加患者鎮(zhèn)靜程度。GABA是脊髓內(nèi)廣泛存在的重要的抑制性遞質(zhì)，可抑制傷害性刺激信號在中樞的傳遞。通常介導(dǎo)GABA中樞相應(yīng)的受體至少有 GABAA、GABAB和GABAC3大類。筆者推測鞘內(nèi)注射咪唑安定激動脊髓GABAA受體從而產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)，激發(fā)內(nèi)源性阿片肽作用于脊髓δ受體而產(chǎn)生與布比卡因協(xié)同作用，從而延長感覺阻滯持續(xù)時間。Prakash等[8]鞘內(nèi)注射咪唑安定劑量為2 mg，結(jié)果顯示，咪唑安定組術(shù)后疼痛評分明顯下降，且鎮(zhèn)痛時間呈劑量依賴性，本研究也發(fā)現(xiàn)咪唑安定組感覺阻滯持續(xù)時間明顯延長，與上述報道相一致。本研究顯示，2組運動阻滯時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明其并不受影響，考慮可能與咪唑安定的劑量、濃度以及腰麻本身感覺阻斷順序（運動感覺最后被阻滯）有關(guān)。

本研究中所有患者均穿刺成功，無一例發(fā)生神經(jīng)損傷、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2組患者不良反應(yīng)主要有心動過緩、嗜睡、低血壓和惡心嘔吐等，并且2 mg咪唑安定鞘內(nèi)注射可明顯減少術(shù)后惡心嘔吐，與Triki等[9]研究結(jié)果相似。因此，鞘內(nèi)注射布比卡因復(fù)合2 mg咪唑安定可延長麻醉鎮(zhèn)痛時間，減少不良反應(yīng)，但不延長運動阻滯時間。

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