高秀霞 孔祥玲 張若青

正常妊娠晚期女性血液呈高凝狀態(tài)，是機(jī)體預(yù)防產(chǎn)后出血的一種保護(hù)機(jī)制。與正常妊娠女性相比，妊娠期高血壓疾病尤其是重度子前期患者內(nèi)源性和外源性凝血活動(dòng)均顯著增強(qiáng)[1]。妊娠期腎病綜合征（NSP）是妊娠期高血壓疾病的特殊類(lèi)型，除有妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)外，還有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和高度水腫的腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）臨床特征[2]。NS 存在高凝狀態(tài)已得到公認(rèn)，并認(rèn)為繼發(fā)高凝狀態(tài)是NS患者發(fā)生血栓疾病和疾病惡化的重要原因。NSP是否較非腎病型子前期患者存在更為嚴(yán)重的高凝狀態(tài)，目前研究較少。本研究通過(guò)對(duì)63例NSP患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月—2011年6月在我院分娩的妊娠期高血壓疾病重度子前期患者264例，其中NSP患者63例。NSP患者除符合重度子前期診斷標(biāo)準(zhǔn)外[3]，還符合姚天一等[2]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿蛋白＞3.5 g/24 h。（2）低蛋白血癥 （血漿白蛋白＜30 g/L）。（3）血漿膽固醇＞7.77 mmol/L。（4）高度水腫。將63例NSP患者作為腎病組，其余201例非腎病型重度子前期患者作為對(duì)照組。腎病組患者年齡 23～34 歲，平均（27.53±1.56）歲，平均孕產(chǎn)次（1.32±0.53）次。對(duì)照組患者年齡 22～36歲，平均（26.91±1.93）歲，平均孕產(chǎn)次（1.24±0.42）次 。2 組患者年齡 （t=0.938）、孕產(chǎn)次（t=0.498）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者均無(wú)肝腎疾病、糖尿病、原發(fā)性高血壓及免疫性疾病史。

1.2 方法 檢測(cè)2組入院時(shí)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）、 血漿抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、血小板（PLT）等凝血指標(biāo)，以及血液黏膜（ηb）、血漿黏膜（ηp）、全血還原黏膜（ηr）、紅細(xì)胞比容（HCT）、紅細(xì)胞變形系數(shù)（DI）、紅細(xì)胞聚集系數(shù)（VAI）及血栓形成系數(shù)（TFL）等血液流變學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與腎病組凝血指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，腎病組PT、APTT縮短，AT-Ⅲ減少，D-D、FIB增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組 PLT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)照組與腎病組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，腎病組 ηb、ηp、ηr、HCT、VAI及 TFL 增高，DI降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

Table 1 Comparison of functional aspects of the coagulation between two groups表1 2組凝血指標(biāo)比較 （±s）

Table 1 Comparison of functional aspects of the coagulation between two groups表1 2組凝血指標(biāo)比較 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

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Table 2 Comparison of hemorrheology between two groups表2 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

Table 2 Comparison of hemorrheology between two groups表2 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

*P<0.05，**P<0.01

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3 討論

內(nèi)皮細(xì)胞損傷是妊娠期高血壓疾病的主要發(fā)病機(jī)制之一，內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致內(nèi)皮下基質(zhì)暴露，激活外源性凝血途徑，從而啟動(dòng)瀑布式凝血反應(yīng)。此外，妊娠期高血壓女性的AT-Ⅲ、蛋白質(zhì)C活性明顯下降，內(nèi)源性凝血因子的水平顯著高于正常妊娠婦女，使血液處于病理性高凝狀態(tài)[4]。

NSP在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡釋清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在多基因遺傳背景和環(huán)境因素影響下，發(fā)生NSP時(shí)母體產(chǎn)生滋養(yǎng)細(xì)胞抗體，由于胎盤(pán)和腎臟間有相同的抗原，滋養(yǎng)細(xì)胞抗體與腎臟交叉反應(yīng)導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉淀于腎小球，引起毛細(xì)血管壁通透性增加，基底膜增厚和過(guò)濾膜損傷，故NSP患者腎臟損害比單純?nèi)焉锲诟哐獕杭膊』颊邍?yán)重[5]。有研究回顧對(duì)比了NSP與重度子前期患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)NSP患者發(fā)病及終止妊娠時(shí)的孕周均早于重度子前期患者，且NSP患者的24 h尿蛋白、血尿素氮及肌酐水平較高，新生兒出生體質(zhì)量較低，新生兒窒息率及圍生兒死亡率較高[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，腎病組的PT、APTT縮短，AT-Ⅲ減少，D-D、FIB、ηb、ηp、ηr、HCT、RAI及 TFL 增高，DI降低，提示NSP患者較單純重度子前期患者有著更嚴(yán)重的高凝狀態(tài)，原因可能為：（1）NSP患者腎臟損害更為嚴(yán)重，大量蛋白從尿中丟失，造成低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，大量體液漏出到組織間隙，導(dǎo)致血液濃縮。（2）大量抗凝和纖溶因子從尿中丟失，造成凝血功能異常。（3）NS患者由于血漿蛋白降低及膠體滲透壓下降，刺激肝臟合成脂質(zhì)及脂蛋白增加，分解代謝緩慢，從而出現(xiàn)高脂血癥，高膽固醇能夠增強(qiáng)血小板黏附和聚集功能，從而促進(jìn)血栓形成。（4）NS患者因免疫復(fù)合物沉積于腎小球，激活一系列免疫反應(yīng)損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮膠原暴露而激活凝血系統(tǒng)。（5）NS患者在多因素影響下，凝血因子增加，而抗凝蛋白生成減少。（6）治療NSP時(shí)使用的糖皮質(zhì)激素和利尿劑將造成更為嚴(yán)重的高凝狀態(tài)[8-9]。過(guò)度高凝狀態(tài)導(dǎo)致組織器官進(jìn)一步缺血缺氧，產(chǎn)生大量氧自由基，損傷血管內(nèi)皮，病情惡性循環(huán)，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、死胎，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)子、HELLP綜合征（hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome）以及彌漫性血管內(nèi)凝血。近年來(lái)，肝素、阿司匹林、中藥丹參、低分子質(zhì)量肝素等藥物陸續(xù)被用于治療妊娠相關(guān)的病理性高凝狀態(tài)[10]。但抗凝劑用于NSP的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚少，多為回顧性資料，對(duì)于NSP抗凝治療的機(jī)制、有效劑量及安全性，仍需更多的前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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