劉妮妮，沈梅紅，丁曙晴

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001)

1 病例介紹

患者，女，64歲，退休教師，就診日期2011年8月3日，主訴大便不能控制1月余加重1周?；颊咦罱?月時(shí)有大便漏出而不自知，小便或咳嗽或排氣時(shí)大便溢出，干大便能控制，最近1周癥狀加重。Wexner評(píng)分[1]為12分:見(jiàn)表1。既往有Ⅱ型糖尿病20年，現(xiàn)以注射胰島素控制血糖，血糖控制尚可。有抑郁癥、失眠病史，間斷性服藥(具體用藥不詳)。查:肛門(mén)外緣平整，肛周潮濕，肛管張力可，力排時(shí)肛直角變大，無(wú)壓痛，舌質(zhì)淡，舌苔白而干，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為糖尿病性大便失禁，中醫(yī)診斷為消渴(氣陰兩虛)、泄瀉(脾腎陽(yáng)虛)。患者要求針灸治療。

表1 肛門(mén)失禁評(píng)分

2 治療過(guò)程

針刺取穴:中髎、下髎、腎俞、脾俞、至陽(yáng)、靈臺(tái)、神道、百會(huì)。針具:1寸、1.5寸和3寸的28～32號(hào)無(wú)錫金力牌(KINGLI)一次性針灸針。操作:患者取俯臥位，局部皮膚常規(guī)消毒后，腎俞直刺40 mm，脾俞直刺25 mm，得氣后施補(bǔ)法;至陽(yáng)、靈臺(tái)、神道、百會(huì)穴施以低頻率、小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)，操作2～3 min;中髎、下髎需深刺，斜刺65 mm刺入骶后孔，針尖朝內(nèi)側(cè)、大腿根部方向，針體與人體縱軸呈30°角、與皮膚呈60°角，得氣后平補(bǔ)平瀉，使針感放射至肛門(mén)部。中髎、下髎配合電針，采用韓氏電針儀HANS－200E，疏密波，電針頻率為2/100 Hz，強(qiáng)度以患者舒適為度。針刺1次后，患者第2天下午來(lái)復(fù)診，自訴大便控制很好，當(dāng)天回去后就未有大便漏出，且當(dāng)晚睡眠很好，隨訪(fǎng)1月大便控制良好，Wexner評(píng)分為0分。

3 討論

肛門(mén)失禁又稱(chēng)大便失禁，是指由各種原因引起的肛門(mén)自制功能紊亂，以致患者不能隨意控制糞便和不能在適合的時(shí)間、適合的地點(diǎn)排便。包括不自主地排出氣體、液體糞便、固體糞便和便急等癥狀?？紤]本例患者為糖尿病性大便失禁，根據(jù)Wexner評(píng)分12分為不完全性失禁，這是糖尿病的并發(fā)癥胃腸病變之一。糖尿病并發(fā)的胃腸病變可發(fā)生在消化道的各個(gè)部分，包括食管綜合征、糖尿病胃輕癱、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹瀉或大便失禁等[2]。多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)且血糖控制不佳的患者，給其帶來(lái)很大痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。西醫(yī)一般認(rèn)為主要與神經(jīng)病變、血清胃腸激素異常、高血糖、微血管病變及代謝紊亂有關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[3～4]。糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致肛門(mén)內(nèi)外括約肌功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致大便失禁，目前尚缺乏特異的治療措施。

針灸治療以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主，中髎、下髎是八髎穴的一部分，分別對(duì)應(yīng)于第3、第4骶后孔，其向內(nèi)與骶管相通，骶神經(jīng)在此通過(guò)，其骶骨前方即是直腸，通過(guò)深刺兩穴能達(dá)到調(diào)節(jié)腰骶植物神經(jīng)功能治療大便失禁的目的。如今很多原因引起的大便失禁都可以用骶神經(jīng)刺激(SNS)治療，通過(guò)植入刺激電極，刺激骶神經(jīng)而改善大便失禁的癥狀。骶神經(jīng)根是從骶后孔穿出，其受電刺激后興奮傳入纖維，再經(jīng)脊髓和腦橋反射后作用于盆腔器官，從而調(diào)整尿便反射。但其作用機(jī)制尚不明了，通常認(rèn)為SNS可以增強(qiáng)橫紋肌功能，表現(xiàn)為肛管收縮力增加和肛管括約肌松弛的減少[5]。SNS在國(guó)內(nèi)還沒(méi)有廣泛應(yīng)用，還沒(méi)有關(guān)于SNS對(duì)糖尿病患者療效的研究。而針刺八髎穴操作簡(jiǎn)便安全，通過(guò)深刺來(lái)刺激骶神經(jīng)發(fā)揮治療作用。《靈樞》中記載:“經(jīng)脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見(jiàn)?！比梭w深部的分肉之間經(jīng)氣旺盛、氣血充足，通過(guò)深刺中髎、下髎可以直接引導(dǎo)深部經(jīng)氣，加強(qiáng)針刺感應(yīng)，達(dá)到“氣至病所”的要求，而取得較好療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴日久，陰損及陽(yáng)，使腎陽(yáng)不能溫煦脾陽(yáng)，而脾主升清、運(yùn)化，脾陽(yáng)不足，升降失常，清陽(yáng)不升反降，津液趨下，注入大腸而瀉。正如《景岳全書(shū)·泄瀉》所言:“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！惫势⒛I陽(yáng)虛乃為糖尿病腸病之病因，而脾胃虛弱、清陽(yáng)下陷則是其病機(jī)。故針刺腎俞、脾俞后行補(bǔ)法，以溫腎健脾助陽(yáng)，補(bǔ)先后天之本?；颊咚赜幸钟舭Y、失眠病史，故針刺督脈穴位至陽(yáng)、靈臺(tái)、神道、百會(huì)穴施以低頻率、小幅度均勻提插捻轉(zhuǎn)。督脈為陽(yáng)脈之海，至陽(yáng)穴為陽(yáng)氣最多之意，針刺可以通督調(diào)神助陽(yáng);靈臺(tái)、神道為督脈穴，主治神志病;百會(huì)位于督脈，為手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈及足厥陰肝經(jīng)之會(huì)，位居頭之巔頂，具有醒腦安神、升陽(yáng)提氣的作用，是寧心調(diào)神之要穴。督脈為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)氣，對(duì)各經(jīng)脈臟腑病變均有調(diào)整作用，因此具有全身整體調(diào)節(jié)作用。

患者有糖尿病20年而最近1周出現(xiàn)大便失禁，針刺1次后大便控制良好?？紤]大便失禁病程較短，加上患者平素血糖控制尚可，再配合針灸治療，故治療效果立竿見(jiàn)影。但本病的發(fā)生與血糖水平有關(guān)，故治療仍以血糖控制為根本，應(yīng)該考慮密切監(jiān)控血糖，因?yàn)檫@可能減慢、終止甚至逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病理過(guò)程，阻止急性高血糖對(duì)肛門(mén)直腸功能的有害作用[6]。

[1]Jorge JMN，Wexner SD.Etiology and management of fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum，1993，36(1):77－97

[2]王金羊，嚴(yán)祥，段麗君，等.內(nèi)嗎啡膚在糖尿病大鼠胃神經(jīng)叢中的分布及其意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2007，27:1542－1544

[3]王青青，張愛(ài)珍，徐端晰，等.2型糖尿病胃輕癱與胃腸激素的相關(guān)性[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20(4):324－325

[4]黃穎秋，王聽(tīng)，李馳，等.糖尿病患者血清一氧化氨水平與食管內(nèi)pH值及食管動(dòng)力變化的臨床意義[J].世界華人消化雜志，2000，8(4):374－376

[5]Leroi AM，Michot F，Grise P，et al.Effect of sacral nerve stimulation in patients with fecal and urinary incontinence[J].Dis Colon Rectum ，2001，44:779－789

[6]Russo A，Botten R，Kong M－F，et al.Effects of acute hyperglycaemia on anorectal motor and sensory function in diabetes mellitus[J].Diabet Med，2004，21(2):176－182