李昉曄 陳曉雷 張家墅 李晉江 鄭剛 呂學明 張挺 許百男

腦干海綿狀血管瘤是腦干出血最常見的病因之一，因其病變深在，且周圍毗鄰錐體束、腦神經核團等重要腦功能結構，腦干海綿狀血管瘤切除術一直是神經外科的難點之一［1］。本研究回顧性收集2009年12月至2011年7月，共16例患有腦干海綿狀血管瘤并在術中磁共振和功能神經導航引導下接受腦干海綿狀血管瘤切除術的患者，評價術中磁共振和功能神經導航結合術中神經電生理監(jiān)測對腦干海綿狀血管瘤的指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例，男 10例，女 6例；年齡 14～54歲，平均（37±12）歲；病程 10 d至 12個月，平均2.4個月。臨床表現(xiàn)為運動功能障礙者7例，感覺障礙者12例，共濟失調5例，面癱8例，復視5例，后組腦神經障礙者5例。腦干海綿狀血管瘤位于延髓3例，橋腦延髓交界處2例，橋腦9例，中腦橋腦交界處1例，中腦1例。

1.2 影像學檢查 術前常規(guī)磁共振掃描包括T1WI、T2WI、DTI、MRS、T2Flair、T1增強。 術中磁共振系統(tǒng)使用西門子1.5T高場強超導磁體（Siemens Espree，Siemens，Erlangen，Germany）。DTI采用單次投照彌散加權自旋回波序列（single?shot spin?echo diffusion weighted echo planar imaging sequence，EPI），序列參數(shù)：TR／TE，9400 ms／147 ms；Matrix size，128× 128；field of vision，251 mm × 251 mm；層厚，3 mm；12個方向彌散加權成像。術前掃描在術中磁共振診斷室內完成，術中、術后及隨訪檢查參數(shù)與術前檢查相同。

1.3 制定術前計劃 術前影像數(shù)據(jù)通過局域網(wǎng)傳輸?shù)綄Ш接媱澒ぷ髡?（Vector Vision Sky navigation system，Brainlab，F(xiàn)eldkirchen，Germany），用 iPlan 2.6軟件制定術前計劃，根據(jù)腦干病變的特點，DTI纖維束示蹤技術重建雙側錐體束和感覺束，在Fiber Tracking模塊下，取FA閾值0.2，最短長度為60 mm，雙感興趣區(qū)（region of interest，ROI）追蹤錐體束和感覺束，錐體束的ROI分別置于中央前回下白質和大腦腳，感覺束的ROI分別置于中央后回下白質和四腦室底，分別重建雙側錐體束和感覺束。術前計劃傳輸至導航工作站用于術中神經功能導航，導航影像可投射到手術顯微鏡（OPMI Pentero，Carl Zeiss，Germany）中，可實現(xiàn)鏡下導航。

1.4 手術策略選擇 術前計劃重建雙側錐體束和感覺束，避開錐體束和感覺束，選擇合適的入路。術中神經電生理監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測體感誘發(fā)電位和聽覺誘發(fā)電位，同時結合術中電刺激避免損傷重要神經及神經核團，常規(guī)應用的是經枕下后正中入路術中刺激面丘，確定面丘的位置。本組患者中，枕下后正中入路12例，乙狀竇后入路2例，遠外側入路1例，顳下入路1例。術中當術者認為已經全切除海綿狀血管瘤，或者因為臨近重要結構而難以決定是否切除時，進行術中磁共振掃描，術中掃描序列參數(shù)同術前計劃參數(shù)。若術中影像顯示病變未完全切除，則在更新導航計劃后，進一步手術切除病變，直至切除后再次行術中磁共振掃描，確認殘留病變完全切除。

2 結果

本組16例患者均成功進行術中磁共振掃描和功能神經導航，2例患者術中掃描提示病變殘留（圖1），需繼續(xù)手術切除殘留病變，根據(jù)術中DTI重建錐體束和感覺束，更新導航計劃，重新傳輸?shù)綄Ш焦ぷ髡?，并投射到手術顯微鏡下指導手術，末次掃描確認所有患者的海綿狀血管瘤完全切除。本組術中無iMRI相關不良事件發(fā)生，術后病理學檢查證實海綿狀血管瘤。

本組患者中，7例出院時癥狀較術前改善，表現(xiàn)為術后肌力較術前改善、面癱好轉、吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀改善，3例出現(xiàn)神經功能障礙加重，6例患者術后癥狀同術前。術后隨訪時間1～18個月，未見腦干海綿狀血管瘤復發(fā)，長期神經功能致殘1例，表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳等后組腦神經癥狀。

本組患者中，有3例患者術后肌力較術前降低，根據(jù)術中和術后DTI重建雙側錐體束，術中和術后的錐體束纖維體積明顯小于術前錐體束，影像學檢查和臨床癥狀吻合，對這3例患者隨訪18個月，隨訪檢查磁共振序列參數(shù)與術前相同，根據(jù)隨訪DTI重建錐體束，錐體束纖維體積較術中和術后有所增加，患者的肌力恢復良好，臨床癥狀好轉，證實DTI纖維束示蹤技術重建錐體束的可靠性較好。典型病例見圖2。

圖1 術中磁共振和功能神經導航下左橋腦海綿狀血管瘤切除術。A，B：術前MRI提示左橋腦海綿狀血管瘤。C，D：術中當術者認為完全切除病變后術中MR掃描，發(fā)現(xiàn)局部殘留，前內側血腫已清除，后外側部分病變殘留（箭頭所指），需繼續(xù)手術切除。E，F(xiàn)：術中更新導航截圖，顯微鏡下所見與導航指示吻合，證實殘留病變主體的存在。G，H：出院時根據(jù)DTI重建雙側錐體束，雙側錐體束保留完好。

3 討論

圖2 術前MRI示左側延髓病變，局部壓迫左側的錐體束和感覺束，右側錐體束和感覺束正常。A-D：術前MRI提示左延髓病變。E-H：左遠外側入路延髓海綿狀血管瘤切除術，鏡下導航顯示病變位置與術野所見相符。I-L：術中掃描見左延髓海綿狀血管瘤完全切除，術中重建雙側錐體束和感覺束可見左側錐體束和感覺束存在，但左側錐體束較右側稍細。M-P：1年后隨訪，患者雙側肢體肌力感覺相同，重建錐體束、感覺束，雙側白質纖維束相似，病變未見復發(fā)。

腦干海綿狀血管瘤位置深在、周圍重要神經結構眾多、手術風險較大，因此目前對其外科手術干預的時機及適應證備受爭議。Ferroli等［2］回顧性研究了12年腦干海綿狀血管瘤病例，52例患者年出血率3.8%，再出血率為 34.7%。Bruneau等［3］回顧性研究了22例海綿狀血管瘤病例，術后早期12例患者神經功能較術前好轉，5例穩(wěn)定，6例較術前差，術后長期隨訪，其中20例患者癥狀較術前好轉，1例較差，因此建議早期手術預后較好。本研究組中，16例患者7例患者術后癥狀較術前好轉，6例穩(wěn)定，只有3例患者癥狀加重，隨訪18個月未見明顯復發(fā)，長期神經功能致殘患者只有1例。3例短期新發(fā)神經功能障礙患者由于術中牽拉、壓迫等原因，錐體束纖維體積小于術前，其中2例隨訪錐體束體積恢復至術前狀態(tài)，臨床癥狀好轉，另1例患者由于后組腦神經的損傷，出現(xiàn)長期后組腦神經功能障礙。

腦干海綿狀血管瘤手術原則是盡可能減少對其周圍正常腦組織的損傷，利用血腫提供的自然通道進入［4－7］。但是由于海綿狀血管瘤深在，術前常規(guī)影像無法顯示重要的傳導束和神經核團，術中只能依靠術者的經驗決定手術策略。隨著磁共振技術的發(fā)展，彌散張量成像技術可在活體無創(chuàng)顯示大腦內主要的纖維傳導束［8，9］。對于腦干海綿狀血管瘤患者來說，根據(jù)病變與傳導束的關系選擇合適的手術入路，將術前手術計劃傳輸?shù)綄Ш焦ぷ髡局校瑢崿F(xiàn)鏡下導航。在多模態(tài)功能神經導航的指引下，可制定最佳化的手術入路，沿腦干表面較小切口切開進入血腫腔，避免損傷重要功能結構。特別是對一些病變深在病例，如圖2，局部表面無明顯黃染，可根據(jù)功能神經導航確定病變位置，選擇離病變最近位置切開進入病變。術中由于牽拉、重力等作用導致腦移位，根據(jù)術前影像資料和術前計劃指導術中手術，難免會損傷周圍重要結構［10，11］，我們根據(jù)術中掃描結果重新制定術中手術計劃，為術者繼續(xù)手術提供實時鏡下導航，準確定位殘留病變。本研究組中無iMRI相關不良事件發(fā)生。

和腦干膠質瘤不同，腦干海綿狀血管瘤是良性病變，病變全切除可有效降低再出血率、復發(fā)率和致殘率［6］。術中磁共振在腦干海綿狀血管瘤手術中應用的意義在于對一些復雜的病例，由于病變深在、視角限制、血腫腔之間有隔膜等原因，容易出現(xiàn)病變不完全切除，術中磁共振可及時發(fā)現(xiàn)殘留病變。如圖1，左橋腦海綿狀血管瘤術后復發(fā)，我們選擇左側乙狀竇后入路清除血腫、切除病變，術中MRI發(fā)現(xiàn)前內側血腫清除，后外側病變主體殘留，更新導航計劃后繼續(xù)手術，發(fā)現(xiàn)后外側海綿狀血管瘤，予以完全切除。本組16例患者中，有2例術中MRI發(fā)現(xiàn)殘留病變，需繼續(xù)手術切除病變，這2例患者術后神經功能狀態(tài)同術前，無新發(fā)神經功能障礙。因此，對于深在病變、視角較窄、入路暴露不充分的病變，術中磁共振可及時發(fā)現(xiàn)殘留病變，提高切除率。

腦干內重要的神經結構眾多，除了白質纖維束外，還有很多重要的神經核團，術中磁共振聯(lián)合功能神經導航可實時顯示重要核團的大概位置，我們應用神經電生理監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測體感誘發(fā)電位和聽覺誘發(fā)電位［12］，術中電刺激可實時定位神經核團，應用最多的是面丘電刺激，后正中入路切除橋腦背面海綿狀血管瘤，術中電刺激尋找面丘的確切位置，避開重要核團，在四腦室底離病變最近位置縱行切開表面，清除血腫，完全切除病變。

術中磁共振聯(lián)合功能神經導航可提供實時的影像資料，為腦干海綿狀血管瘤的手術切除提供動態(tài)的導航指導，結合術中神經電生理監(jiān)測，可有效地提高病變的切除率、有效保護患者的神經功能、減少手術致殘率［13］，實現(xiàn)“最大化地切除病變，最小的腦功能損傷，最佳的術后恢復”［14］目標。

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