趙領(lǐng)會(huì)，郭維軍，嚴(yán)士榮，陸文林，楊 波

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和介入治療是目前診斷、治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的重要手段之一，其傳統(tǒng)入路為股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈徑路［1］。現(xiàn)對(duì)我院2009年10月—2011年9月經(jīng)股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及尺動(dòng)脈三種不同路徑行冠狀動(dòng)脈介入診治的臨床病例進(jìn)行觀察比較。

1 資料與方法

1.1 病例選取 選取2009年10月—2011年9月我院經(jīng)不同徑路行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的患者284例，其中男176例，女108例；年齡（62.6±12.4）歲；其中經(jīng)尺動(dòng)脈途徑32例（6例是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺失敗后改尺動(dòng)脈途徑造影成功），經(jīng)橈動(dòng)脈途徑168例，經(jīng)股動(dòng)脈途徑91例（1例尺動(dòng)脈穿刺失敗改股動(dòng)脈穿刺造影成功）。

1.2 方法

1.2.1 Allen試驗(yàn) 術(shù)前常規(guī)行正（橈側(cè)）Allen試驗(yàn)和反（尺側(cè)）Allen試驗(yàn)［2］，根據(jù)試驗(yàn)的結(jié)果優(yōu)先考慮穿刺的動(dòng)脈。其中經(jīng)尺動(dòng)脈途徑的32個(gè)病例中有6例是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺失敗后改尺動(dòng)脈途徑的，其余26例均首選尺動(dòng)脈為穿刺血管。觀察指標(biāo)：冠狀動(dòng)脈造影的成功率，即成功完成冠脈介入診治患者數(shù)占患者總數(shù)的百分比；血管并發(fā)癥發(fā)生率，包括動(dòng)脈持續(xù)痙攣、撕裂，動(dòng)脈閉塞，穿刺部位血腫，假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)靜脈瘺及大出血等；術(shù)后1個(gè)月隨訪有無(wú)血供障礙及局部血管并發(fā)癥情況。

1.2.2 穿刺方法 常規(guī)選右前臂橈骨莖突近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處或者尺側(cè)豌豆骨突起上1cm～2cm內(nèi)側(cè)尺動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。用21G穿刺針經(jīng)橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈穿成功后置入5F或6F橈動(dòng)脈鞘管。隨后注入雞尾酒5mL（肝素2 500U，硝酸甘油200μg，異搏定500μg）。

1.2.3 造影導(dǎo)管選用 選用5F或6FJudkins型造影導(dǎo)管，或者橈動(dòng)脈徑路專用可供左右冠狀動(dòng)脈共用造影導(dǎo)管。

1.2.4 止血方法 術(shù)畢即可拔出鞘管，專用氣囊壓迫器充氣15mL加壓止血，每2h放氣1mL～2mL減壓，6h～8h后去除壓迫器后給予普通包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間均數(shù)比較采用ANOVA方差檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀造影成功率 股動(dòng)脈組冠狀造影成功91例，成功率100.0%（91／91），橈動(dòng)脈組冠狀造影成功162例，成功率96.4%（162／168），尺動(dòng)脈組冠狀造影成功31例，成功率96.9%（31／32）。所有患者未出現(xiàn)急性心肌梗死、心力衰竭及死亡。平均冠脈造影時(shí)間為（9.6±1.6）min，平均氣囊壓迫時(shí)間（6.0±1.8）h，平均留院觀察時(shí)間（2.2±1.8）d。

2.2 局部血管并發(fā)癥發(fā)生率 橈動(dòng)脈組和尺動(dòng)脈組并發(fā)癥發(fā)生率低于股動(dòng)脈組（P＜0．05），橈動(dòng)脈組與尺動(dòng)脈組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中女性患者的總體并發(fā)癥較男性患者高。詳見表1～表3。

表1 3種途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及治療的并發(fā)癥發(fā)生情況 例

表2 3種途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及治療的并發(fā)癥發(fā)生率（x±s）

表3 不同性別血管并發(fā)癥發(fā)生率 %

3 討 論

對(duì)284例患者經(jīng)3種不同路徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)研究結(jié)果顯示，最終手術(shù)總成功率達(dá)100.0%，包括6例是經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺失敗，失敗原因是：橈動(dòng)脈持續(xù)痙攣，橈動(dòng)脈過度扭曲，橈動(dòng)脈畸形，后改尺動(dòng)脈路徑造影成功。1例尺動(dòng)脈穿刺失敗，失敗原因是：尺動(dòng)脈痙攣及鎖骨下動(dòng)脈扭曲，后改股動(dòng)脈穿刺造影成功。所有患者未出現(xiàn)急性心肌梗死、心力衰竭及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦未出現(xiàn)局部嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月右手血供障礙僅1例為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的患者出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞。

通過3種不同路徑行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的比較，可以看出股動(dòng)脈穿刺成功率最高，但是其并發(fā)癥也是最多［3］，尤其是動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤及大血腫的發(fā)生率亦較高，以及術(shù)后患者24h臥床，限制活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，不能翻身，或有腰椎、背部疾病的患者可出現(xiàn)背部疼痛，或因不適應(yīng)床上排便而出現(xiàn)尿潴留、便秘，故多數(shù)患者難以接受。目前多數(shù)臨床研究已經(jīng)證實(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑較股動(dòng)脈途徑有較多的優(yōu)越性［4］。而經(jīng)尺動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療，較橈動(dòng)脈途徑在并發(fā)癥發(fā)生率上并沒有明顯的上升，成功率也相似。其中包括在橈動(dòng)脈過度扭曲或者持續(xù)痙攣而患者又不愿意行股動(dòng)脈穿刺的情況下，經(jīng)尺動(dòng)脈途徑取得冠狀動(dòng)脈造影及治療的成功，為行冠狀動(dòng)脈介入診療提供了一種可靠的方法［5］。

本文部分患者經(jīng)尺動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的嘗試，發(fā)現(xiàn)其具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。由此得到的體會(huì)是：正（橈側(cè)）Allen試驗(yàn)陰性的患者，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路可以作為冠狀動(dòng)脈造影及介入治療的首選入路，在橈動(dòng)脈穿刺失敗后，選擇尺動(dòng)脈途徑也可獲得冠狀動(dòng)脈造影及治療的成功。反（尺側(cè)）Allen試驗(yàn)陰性的患者，尺動(dòng)脈途徑為冠狀動(dòng)脈造影的首選入路，成功率也是相當(dāng)高的。因此，認(rèn)為三種不同路徑行冠脈介入診治可以相互補(bǔ)充。但是隨著臨床要求的不斷提高，創(chuàng)傷小、痛苦小，術(shù)后即刻可以下床的行冠脈介入診治的路徑會(huì)應(yīng)用的越來(lái)越廣泛。橈動(dòng)脈路徑行冠脈診治的方法已經(jīng)比較成熟，經(jīng)尺動(dòng)脈路徑行冠脈介入診治也是一種安全可行的介入診療路徑。只要在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估尺動(dòng)脈情況，尺動(dòng)脈路徑完全可作為部分患者的首選穿刺血管，并可作為經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑的補(bǔ)充。

［1］ Nguyen T，Saito S，Grines C.Vascular access［J］.J Invas Cardiol，2002，15：163-166.

［2］ 李占全.冠狀動(dòng)脈造影與臨床［M］.沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001：4.

［3］ Stella PR，Kiemeneij F，Laaraman GJ，et al.Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artery coronary angioplasty［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1997，40（2）：156-158.

［4］ 龐小華，華明，楊建軍，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（15）：1526-1527.

［5］ 孫玲，郭群平，李艷華，等.經(jīng)尺動(dòng)脈途徑介入治療冠心病術(shù)后半年平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估心功能［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7（24）：346-347.